胸部刺创致心脏冠状动脉分支破裂死亡1例

史纪方，罗桂林，刘雪艳，韩维密

（河间市公安局法医损伤检验鉴定室，河北河间062450）

1 案例

1.1 简要案情

某男，23岁，某年6月20日被人用刀刺伤左胸部，以“开放性胸部损伤、外伤性左侧血胸”入住某医院。治疗10余天后，于7月1日上午出院，7月2日上午在家中突然死亡。

1.2 病史摘要

患者因“左胸部刀刺伤1 h”于6月20日23：30入院。查体：T 37℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 12.0/8.0kPa（90/60mmHg），神志清楚，表情痛苦，无贫血貌及口唇、颜面发绀，无反常呼吸。胸廓对称，左侧呼吸动度及触觉语颤较右侧减弱，于左前胸第4~5肋间锁骨中线偏内部位有一纵形锐器伤口，长约3.5cm，斜向内上，已进入胸腔。X线片示：左侧胸腔积血。临床诊断：开放性胸部损伤（刀刺伤）、外伤性左侧血胸。

1.3 尸体检验

尸体解剖：左侧胸部乳头内下3.5cm处有3.1cm愈合创口，左侧第4肋软骨骨折，左侧心包有3.1 cm长愈合创口，相对应处心室前壁中部有0.7cm×0.9cm愈合创口（浅表），左心室前壁上部有0.6cm×0.3cm破裂口，心包积血约350mL。心脏质量270g，左心室前壁上部破裂口局部脂肪内有出血（近左前降支血管），约1.5 cm×0.6 cm，附近有少许灰白色瘢痕样组织；其下部相当于左心室前中部愈合瘢痕，较浅表，切面未见出血，已愈合，考虑为浅表划伤。打开左右心腔，各瓣膜光滑透明，未见赘生物，腱索无粘连，乳头肌无异常。主动脉瓣周径6cm，肺动脉瓣周径4.5cm，二尖瓣周径8 cm，三尖瓣周径10 cm，左右冠状动脉均无明显硬化。大脑及其他胸腹腔器官未见外伤性改变。

组织病理学检查：冠状动脉左前降支及左旋支周围脂肪内均可见吞噬细胞，左心室前上部破裂口处脂肪内有出血，其附近心肌灶性坏死，伴少量出血、灶性中性粒细胞浸润、吞噬细胞出现及胶质母细胞增生，其内可见一小动脉，根据其解剖部位应为左旋支的一个分支，动脉夹层中红细胞聚集，其周围即为血肿。心包上有月牙形破裂口一个，大部分已愈合，该部位可见出血，周围有瘢痕组织形成。脑组织及其他胸腹腔器官除淤血、水肿外，未见明显病变及外伤性改变。

2 讨论

心脏损伤立即死亡或送医院途中死亡，一般不难作出死因鉴定，也无争议，但未即刻死亡，尤其经过一段时间住院治疗而突然死亡者，常引起争议。为此，类似案例必须进行系统尸体解剖和组织病理学检查，以排除疾病原因死亡。在排除疾病、中毒等死亡后，应鉴定为心脏损伤死亡，本案考虑死者为冠状动脉损伤后延迟性出血死亡。

根据尸体解剖及组织病理学检查，可排除冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等心血管病变，并排除中毒及机械性窒息死亡。本案例为心脏浅表刺创致冠脉分支不全破裂，引起延迟性出血导致心包填塞死亡。

出血来源及死亡机制分析如下：心脏两创口均较浅表，并且中部创口已愈合，呈现瘢痕样改变。上部创口仅达心肌浅层，同时看到破口附近脂肪内有一小动脉，按解剖位置属于左旋支的一个分支，且镜下见大量红细胞侵入动脉夹层内，随时有破裂出血的可能，因此考虑心包积血并非来源于心腔内，而是来自心壁浅表小动脉，因当时未完全破裂，周围血肿形成，故呈隐匿状态，住院期间由于绝对卧床休息，基础代谢率相对较低，患者处于安静状态，心脏负荷相对较轻，加之血肿对小血管破裂处起到了一定的压迫作用，因此延迟了出血时间。临床“治愈”回家后，由于活动量增加、情绪激动等因素导致血肿处破裂出血，引起心脏压塞死亡。