四君子汤结合辨证用药治疗类风湿关节炎92例临床研究

张勇 吴雅楠

（华北油田公司总医院，河北 沧州 062552）

四君子汤结合辨证用药治疗类风湿关节炎92例临床研究

张勇 吴雅楠

（华北油田公司总医院，河北 沧州 062552）

目的：观察四君子汤对类风湿关节炎临床疗效及实验室指标的影响。方法：将144例患者随机分为2组。对照组52例根据清热利湿、活血通络的法则辨证组方治疗；治疗组92例在对照组组方的基础上加入四君子汤方。2组均以2个月为1个疗程，间隔1个月再服药1个疗程。5个月后从临床症状（晨僵、关节疼痛情况等）、实验室检查指标（血沉、c反应蛋白、类风湿因子）以及安全性指标等方面评价治疗效果。结果：治疗组总有效率为87.0%，明显高于对照组的61.5%；治疗组较对照组能显著改善血沉、c反应蛋白、类风湿因子等指标。结论：四君子汤结合辨证用药治疗类风湿关节炎疗效确切。

类风湿关节炎 四君子汤 清热利湿 活血通络

2010年3 月至2013年3月期间，笔者在常规中医清热利湿、活血通络组方论治的基础上，加用四君子汤治疗类风湿性关节炎（RA）患者92例，取得较好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料所有病例均来自本院门诊，共144例，随机分为2组。治疗组92例：男28例，女64例；年龄12～75岁，平均年龄（41.29±4.72）岁；病程0.3～9.4年，平均病程（4.85±1.58）年。对照组52例：男17例，女35例；年龄14～72岁，平均年龄（45.37± 4.25）岁；病程0.5～8.9年，平均病程（5.35±1.32）年。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准依据1987年美国风湿病学会制定的RA分类标准诊断：（1）晨僵至少1h（≥6周）；（2）3个或3个以上关节肿（≥6周）；（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；（4）对称性关节肿（≥6周）；（5）类风湿结节；（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；（7）类风湿因子阳性（效价≥1∶32）。以上7条符合4条或4条以上即可诊断[1]。

1.3 排除标准（1）合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的骨关节炎等；（2）合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；（3）癌症患者；妊娠或哺乳期妇女、精神病患者；（4）其他不适合本治疗方法者。

2 治疗方法

2.1 对照组以清热利湿、活血通络为治疗原则进行中药组方治疗。方药组成：生薏苡仁30g，土茯苓10g，透骨草30g，伸筋草20g，桑枝20g，青风藤20g，羌活10g，独活10g，地龙10g，当归15，怀牛膝15g。化裁法：寒湿阻络证加寻骨风15g、姜黄10g、防风10g；湿热痹阻证加连翘15g、栀子15g、赤小豆10g、赤芍20g、生地20g；痰瘀互结证加川芎10g、桃仁10g、红花10g、香附10g；肾虚寒凝证加附子6g、菟丝子10g、补骨脂15g、益智仁15g、小茴香10g；肝肾阴虚证加熟地15g、枸杞15g、山萸肉10g、鹿角胶10g；气血两虚证加白芍10g、川芎10g、黄芪30g；关节红肿明显或伴发热者，重用赤芍30g、生地30g，加蒲公英20g；疼痛明显者加全蝎5g；脾胃虚弱者加鸡内金30g、元胡10g、莲子15g。每日1剂，加水适量，煎煮2次，每次君火煮开后，改文火煎煮25～30min，2次共取汁约400mL，分早晚2次餐后温服。

2.2 治疗组在对照组方药治疗基础上，加用四君子汤。方药组成：党参15g，茯苓30g，白术20g，甘草6g。若证属寒湿阻络、气血两虚型者，改党参为人参10g。化裁法及煎服法均与对照组相同。

2组患者均以2个月为1个疗程，间隔1个月再服用1个疗程，2个疗程后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 观察指标（1）临床症状、体征：参照《中药新药临床研究指导原则》[2]对2组患者进行观察晨僵时间、20m步行时间、双手握力、关节疼痛数目、关节肿胀数目、关节活动受限数目等指标的改善情况。（2）实验室指标：2组患者均于治疗2个月后及5个月后检测红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）及类风湿因子（RF）。（3）不良反应：包括：①治疗过程中出现的与服药有关的症状、体征；②血、尿常规及心、肝、肾功能的异常。并对上述不良反应作出分析和判断，统计不良反应发生率并记录处理经过和结果。

3.2 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定。显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，ESR及CRP正常或接近正常、明显改善；进步：主要症状、体征整体改善率≥50%且＜75%，ESR及CRP有所改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30%且＜50%，ESR及CRP有所改善或没有改善；无效：主要症状、体征整体改善率＜30%，ESR及CRP没有改善。

3.3 统计学方法采用SPSS12.0软件对研究数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 临床疗效比较治疗组92例中，显效28例，进步22例，有效30例，无效12例，总有效率87.0%。对照组52例中，显效9例，进步10例，有效13例，无效20例，总有效率61.5%。2组总有效率比较具有显著性差异（P＜0.05），表明治疗组疗效优于对照组。

3.4.2 实验室指标比较见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后实验室指标比较

3.4.3 不良反应情况在治疗过程中及治疗后，检测2组患者的血、尿常规及肝肾功能，均未发现异常改变，表明本方对造血系统及肝肾功能无明显影响。在临床症状方面，治疗组3例出现轻微恶心症状，对照组有2例出现，于方中减去羌活，加入清半夏10g、竹茹10g，服用2～5剂后症状消失。

4 讨论

RA是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。RA的发病原因与感染、过敏、内分泌失调、家族遗传、免疫反应等因素有关。感染之后在机体内作为持续存在的抗原引起连锁的免疫反应，主要侵犯关节和腱鞘滑膜，导致慢性多关节炎症，对关节的破坏和全身的损坏很大，目前尚没有有效的根治方法。当前西医多以非甾体类抗炎药、糖皮质激素为主，需长期服药，且有广泛而复杂的副作用。

中医学认为RA乃外邪侵袭经络，气血闭阻不能畅行所致，此外邪为风寒湿热之邪，其中尤以湿邪为主，或挟风寒，或携湿毒，留滞于筋骨关节，引起关节等处出现酸、痛、麻、重及屈伸不利等症状。中药治疗RA具有悠久的历史、方便的操作和独特的疗效，既能够抗炎镇痛，又具备免疫抑制和免疫调节的作用。临床上RA多湿热邪毒为患，多属实热证。笔者在多年临床工作的基础上，结合其发病特点，认为气虚脾弱是其重要的内因，气虚易致血行不畅、经络不通，脾虚则化湿不利，流注黏滞关节，痹阻经络所致。此外，RA大多隐匿起病，先有疲劳、倦怠感，体重减轻，食欲不振，低热，手足麻木等症状也佐证了气虚脾弱之内因。因而总结筛选出治疗RA的中药配方组合，除了常用的祛风散寒、清热利湿、活血通络等法则外，益气健脾的作用不可忽视。本方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，乃补气健脾之经典方，再加薏苡仁之健脾，从而脾气旺盛，气血畅顺，经络不痹；薏苡仁、土茯苓清热除湿，桑枝、独活、追地风、透骨草祛风散寒，通络止痛。全方有机配伍，共奏补气健脾、除湿通络之功。

此外，笔者认为，在治疗类风湿性关节炎过程中，防止关节破坏，保护关节功能，提高患者的生活质量尤为重要。一方面要把握治疗时机，早期积极、合理的治疗可有效减少致残程度；另一方面需要进行长期、持续的治疗，即使患者处于无症状期，每隔5个月左右也要建议患者服用1个疗程的药物。

[1]Arnett FC，Edworthy S，Bloch DA，et al.ARA diagnostic criteria for rheumatoid arthritis.J Arthritis Rheum，1987，30（1）：17

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：117

编辑：王沁凯 岐轩

R684.305

A

1672-397X（2014）07-0027-02

张勇（1964-），男，本科学历，副主任医师，长期从事中医内科临床工作。zyy_zhangy@petrochina.com.cn

2014-02-07