北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探

■ 魏俊丽杜 琨孙晶晶赵冠宏张 健

管理实务

北京市某医院实施按病种分组付费（DRGs）标准化管理初探

■ 魏俊丽①杜 琨①孙晶晶①赵冠宏①张 健①

按病种分组付费 标准化 管理

北京市按病种分组付费（DRGs）试点至今已近两年，各家医院运行平稳，DRGs在控制费用、规范医疗行为、减轻患者负担、提高医院效率方面的作用已有所显现。北京市某医院在试点的基础上积极探索DRGs标准化管理，运用DRGs质量工具提高医疗机构水平，从组织结构及制度化、流程管理、疾病诊疗及诊断填写、临床质量管理考核4个方面进行标准化建设，并提出相关建议。

Author’s address：Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yong’an Road, Xicheng District, Beijing, 100050, PRC

2011年北京市6家医院先后启动按病种分组付费（DRGs）试点工作，经过探索实践，在控制费用、规范医疗行为、减轻患者负担、提高医院效率方面取得了一定成效。北京市某医院作为试点医院之一，自2011年11月17日试行DRGs至今已经将近两年，初期对结算实施的工作流程、信息对接等摸索，在该项工作试行平稳后，该医院注重对DRGs内涵管理的探索，通过标准化建设，利用DRGs质量评价工具，以期达到合理使用医保基金、提高医院医疗质量及效率、促进医院良性发展的目的。

1 医院实施DRGs标准化管理的定义

标准化是组织现代化生产的重要手段，是科学管理的重要组成部分，没有标准化，就没有专业化，就没有高质量、高速度[1]。医院标准化管理是通过对医院具体事物、工作环节、构成要素、运行状态的定量化和定性化的严格要求，促使各级各类医院的各项医疗工作之间彼此遵守既定的规范[2]。通过实践总结，该院认为医院实施DRGs的标准化管理是通过对医院DRGs实施条件、工作流程、运行效果等制定定量化和定性化的严格要求，形成DRGs实施全过程都需要严格恪守的既定规范，达到有据可依的规范化管理效果。

2 DRGs实施的标准化要求

2.1 DRGs本身的技术性、专业性要求

DRGs最初的开发并不是作为治疗的结算系统或者单纯的分类系统，更多的是为了通过医院对病人的治疗进行系统化的管理，有着较为严格的技术性及专业性要求，是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。

北京DRGs是引入美国诊断相关组（all patients diagnosis related groups, AP-DRGs）和澳大利亚诊断相关组（Australia refined DRGs, AR-DRGs）的分组原则，结合北京市医院数据进行适用性研究后所摸索出的适合北京实际情况的DRGs－PPS方案，所使用的ICD-10和ICD-9编码，是全北京市统一的ICD临床版本的编码系统[3－4]。北京市此次试点范围为治疗技术较为成熟，组内差异较小，病例数量相对集中的108个病组。由此可见，严格规范填写病案首页是正确分组的基础。

2.2 实施流程的规范化要求

DRGs应用于付费的原理是将非常复杂而随机的医疗支付过程变得标准化，因此其结算流程的运行有着规范化的要求。在结算系统中采用医保经办机构和医疗机构双盲处理，即由分组器筛选确定病例是否入组，排除人为的干扰因素。北京市人社局在试点协议书中明确规定医院病案信息内容合格率必须达到95%以上方可开展试点工作，且不得拒收、推诿危重患者，违规将予严肃处理。以上内容均要求医疗机构以医疗质量为基础，在保证质量的情况下控制成本、调整结构。

3 该院目前具有的探索DRGs标准化管理的条件

该院设有临床及医技科室43个，日门诊量8200人次左右，年出院41000多人次，年手术量39000台，现有编制床位1358张，是北京市大型三级甲等综合医院，同时是首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构，全市患者均可来院参保就医，承担医保工作量居全市三级医院前列。2011年11月17日至2013年9月，该院按DRGs结算病例共18730例，覆盖病组106个，占108组的98%，整体运行平稳，总结了相关经验、有所体会，因此具有较好的试行及管理探索基础。

4 实施DRGs标准化管理的措施

美国John Hopskins 大学医院政策和医院管理系教授Leiyu Shi博士在一次DRGs研讨论坛中曾经指出，中国的社会、经济制度以及由二者决定的医疗保险制度有其特殊性，对DRGs的研究如果仅仅从控制医疗费用出发，是难以满足病种质量管理需要的。因此，该院在实践过程中予以标准化管理能够以点带面提高医疗机构住院医疗质量及效率，实现公立医院改革目标。

4.1 管理组织结构及制度标准化建设

对于DRGs建立标准化管理的第一步，也是最重要的一步，就是认识到其核心是医疗质量，这项工作需要全院各部门共同配合参与。因此该院自试点初期就成立了DRGs专项实施领导小组，由理事长担任组长，相关部门为成员，下设办公室。办公室设在医务处，负责领导小组的日常工作，组织协调院内工作，研究拟定实施方案及相关配套措施；督促落实领导小组会议议定事项，协调解决有关问题。各相关职能部门按照分工负责分管工作，以委员会组织的形式进行专项管理。

在试行初期，该院结合同期试行的总额预付改革，形成《首都医科大学附属北京友谊医院医保付费改革责任书》，明确改革中的目标及任务。2012年-2013年，该院不断深入落实体制、机制建设的要求，以制度化、精细化管理为方向，责任书的内容细化转变为各部门日常管理制度及具体的考核或监测指标，包括《病案首页信息管理制度》、《DRGs付费试点工作患者管理制度》、《主诊医师负责制工作方案》、《医保付费制度改革相关管理规定》、《医保绩效考核管理办法》、《DRGs付费病组临床路径管理规定》等，以医疗质量为出发点，进行规范管理，建立长效机制。

4.2 流程管理标准化

鉴于实施要求，DRGs工作流程是贯穿患者整个在院过程的。该院对工作流程进行了摸索与设计，也走过弯路，先后共经历了3个阶段，总结了一定的经验。

第一阶段：DRGs在北京是一项新事物，各家医院对于DRGs流程都积极尝试。该院相关部门在经过大量资料文献学习之后，初步拟定由医生在患者出院时在模糊分组查询中进行诊断输入确定是否入组，按照分组结果由住院处结算人员再进行精确查询、结算。其他流程仍按以往进行。

第二阶段：在经过多次调度会沟通及与专家组成员讨论，该院认为医务人员不应过多地介入分组，防止人为更改诊断，提高付费标准。但是由于该院尚未引进电子病历系统，为了完成DRGs患者5日结算的要求，将ICD编码字典库与诊断直接关联，由医务人员填写病案首页诊断时直接附码，提高了工作效率，更新了第二版付费患者管理流程，并在2011年11月17日启动试点工作时开始运行。

图1 第3版DRGs付费患者管理流程

第三阶段：2013年，在DRGs试行1年有余，根据DRGs专家组对该院病案质量的评估结果，以及医院病案质量管理部门等多次分析论证认为字典库与诊断直接关联，由医务人员填写电子病历首页直接附码的方式，虽然保证了DRGs的顺利结算，但是从长远考虑并不符合临床、教学、科研等要求。再次对该流程进行了修改，形成了第3版付费患者管理流程（见图1），目前流程运行顺畅，重点在病案科与统计室的病案首页质量管理与编码。

4.3 疾病诊疗及诊断填写标准化

4.3.1 规范细化临床路径。该院科室积极扩大临床路径病种管理范围，目前覆盖病种已经从125个增加到188个，同时提高了临床路径的覆盖率和入径率。按照卫生部下发的临床路径标准及借鉴部分其他试点医院的临床路径管理方法，进一步修订临床路径执行表单，并制定相应的分支路径，使临床路径管理和临床诊疗工作充分结合，有效地降低了临床路径的出径率和变异率，使临床路径管理真正成为规范医疗行为的有效抓手。2012年下半年，进一步推进临床路径信息化建设工作，逐步实行临床路径的HIS电子化表单，目前已经有46个病种开始使用，极大地提高了临床路径的可操作性和可及性，同时提高了医务人员使用临床路径的积极性，从过去的“要我用”逐步转变为“我要用”。

4.3.2 培训医务人员正确填写诊断，提高编目统计人员业务水平。重点加强培训临床医生对病案首页中主要诊断、主要手术和与之相对应的规范填写。病案科编目组按照科室的不同需求，逐科开展培训工作。并多次邀请北京市DRGs项目组的病案编码专家来院培训。加强病案科和统计师编码人员的编码培训，指导编码人员准确地读懂病案内容，从临床角度和教学角度多层次了解医生临床疾病诊断的习惯，同时加强编码人员与临床医生的有效沟通，全方位提高疾病和手术编码的准确性，为DRGs施行提供准确地信息数据。

4.4 临床质量考核标准化

在DRGs试行的过程中，无论是从DRGs的研究初衷还是后期应用，其已经逐渐成为评价医院、科室及医师本人的重要工具。目前，利用DRGs方法提炼出的各项指标已经成为各级医院绩效、国家临床重点专科及每位职业医师评价的依据，主要包括产能指标、效率指标及质量指标等。

该院以DRGs按病组付费为契机，医务处、医保办、经管办等相关部门根据临床科室特点及结合DRGs的内容分别从医疗质量、医保费用管理入手，将疑难系数（CMI）、平均住院日等质量指标逐步纳入考核体系，并已逐步实现与绩效管理和年终考评相衔接。同时结合临床路径，希望可以实现对疾病成本构成分析，监测医疗行为的规范性，杜绝因费用推诿重症患者。由于目前108组DRGs给付标准仍是基于2010年全市同级医院水平制定的，因此在考评过程中更注重质量考核，对于费用异常的病组，与其他试点医院横向比较，并与医务部门共同深入分析其医疗规范性、合理性，对科室进行客观评分。根据《关于北京市2013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知》（京人社医保发[2013]144号）规定，目前DRGs费用包含在总额预付给付额度中，因此对于费用管理则依照总量平衡、动态管理的指导原则，采用按月反馈、全年综合考评的方式予以落实。

5 讨论及建议

5.1 完善信息系统建设

流程标准化其中重要的一个环节就是信息系统标准化。信息系统建设为医院发展带来了革命性的变化，而效率及质量的提高一部分需要信息化的传输，目前该院尚未引进电子病历系统，对比其他同期试行医院，电子病历的上线势在必行。该院目前对其他各家医院电子病历使用情况进行调研学习，准备考察后引进。

根据流程的要求，医院内部信息系统实际上是对应北京市医疗保险中心信息系统技术操作层面的要求，目前北京市医疗保险信息系统仅在试点前给出了《医保系统医院端子系统2011年DRGs结算操作说明》，但是并非接口说明，在全面试点推广时若能够有专项接口规范，将有助医院实施信息标准化管理及自我完善。

5.2 试点期外部配套环境不完善

医疗机构外部信息反馈接收的专项部门，对于DRGs运行与推广、医院内部深度标准化建设都有着重要的推动作用。但是由于目前DRGs尚在试点期间，整体运行机制仍在建立当中，医疗机构输出的信息无法得到及时反馈与调整，相关的标准等仍停留在2010年。德国为将DRGs与国内的医疗服务现实情况相结合，由法定医疗保险疾病基金协会、私人医疗保险协会和德国医院协会3方共同建立了“医院赔付系统研究中心”，对DRGs每年都进行更新，这样才能符合德国治疗的真实情况。澳大利亚在国家层面能够成功运用并发展ARDRGs，其中一个主要原因是依靠临床医生通过国家病例组合委员会的积极参与。临床医生的介入保证了每个病例得到正确的处置，并最大限度地得到精确的诊断编码。因此，相关的研究管理反馈机构作为DRGs运行的外部齿轮，对于整体的实施效果及目标达成至关重要。北京市相关部门在DRGs试行成熟后应当着手进行研究管理反馈机构的建立，为DRGs长远系统运行奠定基础。

[1] 中华人民共和国标准化管理条例[EB/OL]. (2013-10-30)[2013-11-23]. http://www.110.com/fagui/ law_2536.html.

[2] 薛梅,薛炜清.医院标准化管理简论[J].卫生软科学,1995,9(5):20-21.

[3] 黄因敏,胡牧,张修梅.美国诊断相关组的引进[J].中华医院管理,2011,27(11):821-825.

[4] 简伟研,卢铭,张修梅.北京诊断相关组的分组过程和方法[J].中华医院管理, 2011,27(11):829-831.

Discussion on standardized management of diagnosis related groups payment in a hospital in Beijing

WEI Junli, DU Kun, SUN Jingjing, ZHAO Guanhong, ZHANG Jian
Chinese Hospitals. -2014,18(2):37-39

diagnosis related groups payment, standardization, management

Diagnosis related groups(DRGs) payment has been piloted nearly two years in Beijing and has got good impact on controlling expense, standarding medical behavior, relieving patient ' s burden and improving efficiency. A pilot hospital in Beijing explored actively on the DRGs standardized management to improve the quality form standardizing the organization structure and institution, process, diagnosis and treatment and clinical quality assessment.

2013-11-22](责任编辑 鲍文琦)

①首都医科大学附属北京友谊医院，100050 北京市西城区永安路95号

赵冠宏：首都医科大学附属北京友谊医院医疗保险办公室主任、主任医师。

E-mail：13911115939@139.com