小儿肠系膜上动脉综合征早期诊治分析

赵小乐 何 英

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

小儿肠系膜上动脉综合征早期诊治分析

赵小乐 何 英

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

目的探讨小儿肠系膜上动脉综合征（SMAS）的早期诊断及治疗。方法回顾性总结本院收住的9例SMAS患儿，均经钡餐造影或肠系膜上动脉造影或手术证实，对其临床症状、体征、检查、诊治情况进行分析。结果小儿SMAS临床表现缺乏特异性，B超诊断正确率达88.9%；9例经内科保守治疗并经3～5年随访，7例内科治疗有效，2例最终采用手术治疗。结论小儿SMAS容易误诊，腹部B超可以作为疑似病例初筛的重要检查方法，治疗上首选保守治疗，对于经长期内科保守治疗仍反复发作、严重影响生活质量及生长发育者应予手术治疗。

小儿；肠系膜上动脉综合征；腹部B超；早期诊断

肠系膜上动脉综合征（SMAS）是指肠系膜上动脉及其分支压迫十二指肠引起肠梗阻而出现的一系列临床症状，本病在儿科较为少见。现回顾性分析本院2005～2013年收住的9例患儿，总结其临床特点，以减少误诊，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组9例，男5例，女4例，年龄5～14岁，平均（9.7±2.8）岁，病程9天～36个月，平均（19.3±15.3）个月。临床表现：9例均有上腹痛伴呕吐，其中8例腹痛伴呕吐反复发作2个月～3年，每次腹痛、呕吐（发作期）平均（9±5）天，缓解期（无腹痛、呕吐时）0.5～3个月，反复发作2～8次，发作期有6例每天呕吐达10余次，3例呕吐物含胆汁；患儿在餐后体位改变如膝胸卧位、前倾坐位、俯卧位时呕吐可减轻，6例I度营养不良，1例II度营养不良伴身材矮小，5例轻度贫血。入院前7例在外院误诊为急性胃炎或者再发性呕吐。

1.2 临床检查 6例行上消化道钡餐造影（图1）、3例行肠系膜上动脉造影确诊为肠系膜上动脉综合征，诊断参照《肠系膜上动脉综合征的诊断和治疗》诊断标准［1］；8例均予腹部血管B超（型号GE Logic－7频率5.0MHz）检查显示：（1）饮水后肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉（AO）间夹角内十二指肠横段肠管在蠕动时的最大宽度＜（6± 3.7）mm；（2）十二指肠降段扩张，内径＞（20± 3.6）mm；（3）病变部位超声显示“斗形”或“葫芦形”图像；（4）AO与SMA夹角＜15°。详见图2～3。符合彩色多普勒超声检查中对SMAS的诊断标准［2］。8例行胃镜检查，5例提示浅表性胃炎，3例提示十二指肠球炎。全部患儿头颅CT、脑电图、肝肾功能、心肌酶、血尿淀粉酶、乙肝三系及大便常规均正常，轮状病毒检测阴性。

图1 上消化道钡剂造影提示肠系膜上动脉压迫综合征。十二指肠球部充盈可，边缘光整，水平段钡剂通过受阻，可见“笔杆征”；改变体位可见钡剂部分通过。采用头低脚高位未见钡剂食管反流。

图2 肠系膜上动脉综合征。肠系膜上动脉SMA与腹主动脉AO夹角约15°。

图3 十二指肠水平段受压变细，内径约2.3mm。

1.3 治疗与预后 9例均先予内科保守治疗：进食后膝胸卧位或前倾坐位、俯卧位半小时（体位疗法），频繁呕吐可使用阿托品针0.01～0.03mg／次肌肉注射或山莨菪碱针0.1～0.3mg／次静脉滴注减缓肠蠕动，胃复安针0.1～0.3mg／次肌肉注射止吐等治疗，西米替丁、洛赛克针等抑制胃酸、保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱及胃肠减压等治疗，直至腹痛呕吐消失。9例经3～5年随访，有7例经内科治疗，并予缓解期采取高营养易消化饮食，少量多餐，餐后增加运动，增强体质等治疗，病情无加重趋势；其中2例随着年龄及体质量的增加病情好转，近2年未发作；2例经长期内科保守治疗仍反复发作，严重影响生活质量及生长发育，逐行十二指肠悬韧带松解术加十二指肠－空肠侧侧吻合术，手术成功，恢复良好，术后腹痛呕吐未再发，术后2年身高体质量恢复到同年龄健康标准。

2 讨 论

十二指肠通常位于AO与SMA的夹角内，正常人的夹角为38°～56°［3］，夹角内十二指肠宽度约10～28mm［4］，当夹角变小或宽度变窄，十二指肠水平部受压，即引起一系列临床表现，称为SMAS。本病临床表现不典型，呕吐伴腹痛症状经对症治疗即缓解，且缓解期无腹痛呕吐，常被误诊为消化性溃疡、慢性胃炎、再发性呕吐、腹型癫疒间延误治疗，患者病期越长，症状越重，出现严重的消瘦、脱水、营养不良、电解质紊乱，如血管间脂肪垫消失，则压迫更重，症状加剧，形成恶性循环。本病可发生于任何年龄，以往报道以消瘦的中青年女性或长期卧床者多见［1］，少有儿科病例。本组8例入院后胃镜确诊为浅表性胃炎、十二指肠壶腹炎，但按一般治疗胃炎疗效不佳。4例入院前一直多次误诊为胃肠道疾病，误诊率达77.8%，故儿科医生需加强对SMAS的认识，提高对疑似病例的早期诊断。

本组9例均体型消瘦，有反复上腹痛、顽固性呕吐等消化道症状，患儿在餐后体位改变如膝胸卧位、前倾坐位、俯卧位时症状可减轻，B超提示AO与SMA夹角越小呕吐症状越明显。9例中8例有反复发作病史，发作期持续数天，伴上腹部压痛，未见肠型，未及腹部包块，缓解期半个月～3个月，期间无腹部阳性体征，少数可有上腹部轻压痛。口服胃动力药吗丁啉片可加重病情，常因饮食不当如暴饮暴食、不洁饮食、疲劳、发热咳嗽等急性上呼吸道感染等诱发或加重病情，病程长者伴脱水、营养不良、贫血，甚至影响身高。故对于腹痛呕吐反复发作，尤其是进行性加重的患儿，经胃炎常规治疗疗效不佳，并出现进行性消瘦或营养不良，病情迁延的患儿需提高警惕，早期作相关检查以确诊。

肠系膜上动脉造影为确诊本病的金标准，但随着超声技术的发展，腹部B超对本病亦有重要诊断意义［3］。腹部超声可以直接清晰地测量SMA与AO之间的夹角以及受压后的十二指肠内径、受压的原因和程度、观察SMA周围脂肪组织厚薄，还可以动态观察肠蠕动时十二指肠内径变化及肠内容物的流动，SMA与AO的方位变化及SMAS的特征性图像。Unal等［5］研究发现超声检查对SMAS的诊断价值等同于腹部CT。本组资料显示，有8例经B超确诊，与上消化道钡餐造影或肠系膜上动脉造影结果相符，确诊率达88.9%，相比消化道造影与肠系膜上动脉造影，腹部B超有着明显的优势：快速准确、检查无创、操作简单、价格低廉、无明显禁忌症，重复性好、无放射性，而造影在频繁呕吐、脱水严重的急性发作期往往无法进行，所以腹部B超可作为基层医院初筛SMAS的重要依据。

小儿SMAS患者可先采取保守治疗，包括禁食、胃肠减压，调节饮食，予少食多餐，餐后俯卧、胸膝位等措施，频繁呕吐者使用阿托品针肌肉注射或山莨菪碱针静脉滴注减缓肠蠕动，胃复安针肌肉注射止吐等治疗，并予纠正水电解质紊乱，对营养不良及极度消瘦者予肠外营养。本组9例随访3～5年，7例内科治疗有效，病情未恶化，其中2例随着年龄的增长近2年无发作。国内多项研究表明，大部分患儿采取保守治疗后，内科保守治疗对儿童的有效率达86%［6］。因此，内科保守治疗仍是首选。对于病程长、症状重、十二指肠中重度扩张者以及经非手术疗法治疗无效者，应予手术治疗。