成人创伤性硬膜下积液的临床分析

李 伟 朱岁军 单 华

（杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100）

成人创伤性硬膜下积液的临床分析

李 伟 朱岁军 单 华

（杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100）

目的探讨创伤性硬膜下积液的治疗方法及预后。方法对56例创伤性硬膜下积液患者的临床资料和治疗进行回顾性分析，按年龄分成3组，18～50岁组2例，50～70岁组31例，70岁以上组23例。结果18～50岁组病例保守治疗后积液全部吸收；50～70岁组中22例保守治疗成功，9例保守治疗失败后行手术治疗，手术预后良好；70岁以上组中12例保守治疗成功，11例行手术治疗，其中9例手术后预后良好。结论创伤性硬膜下积液首先需采取保守治疗，大多数病例通过保守治疗能够治愈。部分病例演变成慢性硬膜下血肿，达到手术指征时需及时的手术治疗，手术效果良好。

颅脑损伤；创伤性硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；钻孔引流术

颅脑创伤后，各种原因导致的硬膜下间隙脑脊液聚积，称为创伤性硬膜下积液（traumatic subdural effusion，TSE），多见于老年人及小儿，据报道发病率1.16%～10%［1］。以前认为此病的发病率不高，但随着CT的普及应用，尤其对临床认为头部创伤轻微患者行头颅CT检查后，发现有大量的创伤性硬膜下积液病例。本文收集了本院自2009年7月～2013年7月成人创伤性硬膜下积液56例，现就其临床治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，男44例，女12例，年龄18～88岁，平均（62±12）岁。其中18～50岁2例，均为男性；50～70岁31例，男26例，女5例；70岁以上23例，男16例，女7例。入选标准：56例均有明确的头部外伤病史，为轻型或中型颅脑外伤，多伴有创伤性的蛛网膜下隙出血；头部外伤后3周内经头颅CT检查证实，双侧或单侧额颞顶硬膜下腔有与脑脊液密度类似的新月形或弧形低密度区；可伴或不伴有相应临床症状或体征，如头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现。

1.2 治疗方法 （1）保守治疗：卧床休息，避免挣扎、屏气、咳嗽等用力动作，减少头部的摆动；严格限制强力脱水剂的使用；适当增加补液量，必要时补充胶体液（人血白蛋白及血浆），维持正常血浆胶体渗透压；使用钙通道阻滞剂，以及其它改善脑血液循环药物，促使脑膨胀；必要时高压氧的治疗；（2）本组并未发现单纯积液增多而需要手术治疗的患者，但积液逐渐进展，会演变成慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH），血肿达到一定的手术指征时，需选择及时手术治疗。慢性硬膜下血肿的手术指征［2］：（1）临床出现明显的颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；（2）CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度＞10mm、单侧血肿导致中线移位＞10mm。手术治疗首选血肿侧的钻孔引流术，亦有极少数反复发作病例选取开颅骨瓣清除血肿，术后均予以大量补充液体，输液量控制在2500～3000mL／d，以及改善脑循环，促进脑膨胀等药物，同时禁用脱水剂。

1.3 疗效评价 经保守治疗后临床症状好转，3个月及半年复查头颅CT证实积液有吸收或保持稳态，即认为保守治疗成功。慢性硬膜下血肿未达到手术指征，继续保守治疗，临床症状好转，半年复查头颅CT慢性硬膜下血肿完全吸收，积液有吸收或保持稳态，也认为保守治疗成功。慢性硬膜下血肿量达到手术指征时，及时手术，并进行术后的一系列治疗，治疗后临床症状好转，随诊半年复查头颅CT证实积液有吸收或保持稳态，认为手术治疗成功，反之，则认为手术效果欠佳。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

18～50 岁组病例2例，经过保守治疗，半年后复查头颅CT提示硬膜下积液均完全吸收。50～70岁组的病例31例，其中20例，经保守治疗后，临床症状减轻，3个月及半年复查头颅CT证实积液有吸收或保持稳态；另外11例，经保守治疗积液仍逐渐增多，并演变成慢性硬膜下血肿，2例因未达到手术指征，继续保守治疗，随诊半年复查头颅CT证实慢性硬膜下血肿完全吸收，临床症状好转，残余积液得到吸收或保持稳态，余9例临床症状逐渐加重，血肿量达到慢性硬膜下血肿的手术指征，及时予以血肿侧的钻孔引流术，术后随诊半年，临床症状均明显改善，复查CT证实积液得到吸收或保持稳态，手术效果良好。70岁以上组23例，12例经保守治疗，临床症状减轻，3月及半年复查头颅CT证实积液有吸收或保持稳态；11例经保守治疗积液仍逐渐增多，并最终演变成慢性硬膜下血肿，临床症状逐渐加重，血肿量继续增加达到慢性硬膜下血肿的手术指征，及时予以行血肿侧的钻孔引流术，其中9例术后半年随访得到治愈；1例经钻孔引流术后，慢性硬膜下血肿复发，再次手术治疗后由于糖尿病的并发症死亡；1例行钻孔引流术后，死于继发的肺部感染，全身多器官功能衰竭。

在18～50岁组病例的保守治疗中，2例均取得了良好的效果。50～70岁组病例31例，保守治疗成功22例，成功率为70.9%，70岁以上组病例23例，保守治疗成功12例，成功率为52.1%，三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。在已转化为慢性硬膜下血肿的病例中，50～70岁组病例，有2例经继续保守治疗后，慢性硬膜下血肿吸收，但在70岁以上组，未发现有保守治疗成功的病例。

表1 不同年龄组保守治疗疗效（%）

3 讨 论

目前创伤性硬膜下积液的发生机制有多种学说：单向活瓣学说，血脑屏障破坏学说，漏出学说，颅内压平衡失调学说［3］。每一种学说均难以完全解释积液的发生，可能系多因素共同作用的结果。创伤性硬膜下积液的形成要符合三个条件：蛛网膜的破裂；颅内存在压力差；脑体积相对性缩小，多见于老年人［4］。

刘玉光等［5］根据头颅CT演变将创伤性硬膜下积液分为：消退型、稳定型、进展型和演变型。临床症状好转，CT检查提示积液逐渐减少，为消退型；临床症状好转，3个月及半年CT检查积液无变化，为稳定型，也可能需要更长的时间来吸收；积液逐渐增多，为进展型；最终演变成慢性硬膜下血肿，为演变型。创伤性硬膜下积液转化成慢性硬膜下血肿，报道的转化率为14.9%～58.0%［6］，诸多学者认为，创伤性硬膜下积液系慢性硬膜下血肿的一个前期阶段，其发生机制可能是：（1）积液的不断增多，积液腔的扩大，使桥静脉被牵拉、撕裂；（2）蛛网膜与硬脑膜的分离，撕裂蛛网膜颗粒所突入的静脉陷窝壁；（3）硬膜下积液持续存在一段时间后，刺激硬膜内层和蛛网膜细胞产生炎性肉芽组织，形成新生被膜，该被膜不断出血后发展成血肿。

创伤性硬膜下积液首选保守治疗，几乎不需要手术治疗。创伤性硬膜下积液的病例，其中部分有一定的临床表现，但通常程度不重，或在控制范围内，同时也有部分为无症状的硬膜下积液。在18～50岁组病例的保守治疗中，取得了良好的效果，可能也与年轻、病例较少、自愈性好有关。保守治疗的成功率随着年龄增加而降低，但差异无统计学意义。有些创伤性硬膜下积液，积液进展并最终演变成慢性硬膜下血肿。本组资料显示，50～70岁组病例中，有2例演变成慢性硬膜下血肿的病例经继续保守治疗后，慢性硬膜下血肿得到吸收，但在70岁以上组中，未发现有保守治疗成功的病例，这可能与病例少有关，但也说明慢性硬膜下血肿保守治疗的成功率可能随着年龄增大而降低；50～70岁组中9例手术治疗的病例，效果均良好，70岁以上组中11例手术治疗的病例，9例手术治疗效果良好，2例死亡，死亡病例的死亡原因与患者本身身体基本情况差有关。

目前手术治疗的方法有：（1）钻孔引流术；（2）开颅囊壁包膜部分切除加颞肌填塞术；（3）硬膜下腔－腹腔分流术。一般认为，钻孔引流术为首选术式，创伤小，效果良好［7］。在对于那些反复发作，或者发现有明显的血肿包膜的病例，选择开骨瓣的血肿及血肿包膜清除，可达到良好效果。在遇到未达手术指征的病例时，不需要手术介入，因为有时手术未必能达成良好的效果，保守治疗有可能治疗成功。需要提出的是，当病情发展到需要手术介入时，比如难以控制的颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征时，需及时的手术治疗，通常可取得良好的效果。手术后效果欠佳的病例，与患者本身的体质直接相关。与此同时，术后的促进脑膨胀，改善脑循环等治疗也相当重要，不能忽视。

总之，创伤性硬膜下积液预后良好，部分病例积液保持稳态，但也有部分病例演变成慢性硬膜下血肿，故需长期随诊及动态CT的复查。大部分病例经保守治疗后，临床症状缓解，积液得到吸收或保持稳态，部分病例保守治疗失败，演变成慢性硬膜下血肿，把握手术指征，及时的选择合适的手术通常能取得良好的效果。

［1］王忠诚．神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，2005：448

［2］中国医师协会神经外科医师分会，中国神经创伤专家委员会．中国颅脑创伤外科手术指南．中华创伤外科杂志，2009，25（2）：101

［3］陶志强．外伤性硬膜下积液研究进展．中国临床神经外科杂志，2006，11（6）：379

［4］李多，张宇，程松．创伤性硬膜下积液92例临床分析．检验医学与临床，2012，9（11）：1365

［5］刘玉光，贾陶，刘猛．外伤性硬膜下积液的分型与临床特点．中华外科杂志，2003，41（10）：763

［6］只达石，刘睽．颅脑创伤外科学．北京：人民卫生出版社，2009：223

［7］茹小红，任新亮，陈贵平，等．外伤性硬膜下积液临床疗效分析．长治医学院学报，2008，5（22）：358