医疗服务支付方式与最优产权结构配置——基于不完全契约理论

刘自敏 张昕竹 方燕

医疗服务支付方式与最优产权结构配置
——基于不完全契约理论

刘自敏 张昕竹 方燕

改革开放以来，民营医院逐渐成为中国医疗服务的另一主体。本研究以Hart、Shleifer和Vishny（简称HSV）基本模型为起点，在不完全契约的框架下，内生化契约双方的交易价格。以三种典型的支付方式为例，分析在不同的交易价格支付方式下，不同产权属性的医院在以质量提高为标志的公益性及以成本降低为标志的经济性两类目标上努力的差异，并通过与完全契约下的最优选择相比较，得出各类支付方式中两类努力程度的差异以及导致的总成本与总质量水平的程度，在此基础上提出适合不同医疗服务类型的支付方式与产权结构。

不完全契约 HSV模型 产权结构 医疗支付方式

一、导言

改革开放以来，为了缓解“看病贵”“看病难”的问题，在医疗服务费用日趋高企及政府医疗服务拨款不足的情况下，中国的民营资本逐渐进入医疗服务领域。1984年中国出现了首家民营医院；2001年，随着医疗机构分类管理制度的实施，确定了营利性医疗机构的合法地位，民营医院开始真正得到大规模的发展；2010年，国务院颁发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》的文件，以及2013年《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》中对“社会资本办医”的安排，从政策上进一步保障了民营医院的发展，其数量和规模都在不断地扩展（表1所示为新世纪以来中国公立医院与民营医院的发展状况）。

当前对于公立医院与民营医院的经营行为存在不同的看法，有人认为，民营医院的加入，增加了竞争，提高了整个行业的服务效率与质量，同时降低了就医成本。也有人认为，当前，公立医院确实效率不高，但是民营医院以盈利性作为目标，势必追求利润最大化，因此，应该尽可能扩大公立医院的服务范围。

应该说，现实生活中均存在佐证以上两类观点的现象，作为不同产权结构的医院，公立医院与民营医院在服务成本与质量上究竟谁更优呢？哪些因素影响人们的选择呢？本文认为，支付方式是一个重要的影响因素，在不同的支付方式下，对应着不同的最优产权结构，包括公立医院，民营医院甚至混合所有制——公私伙伴合作（Public Private Partnership，PPP）的医院。中国在2009年发布的《医药卫生体制改革意见》中确立了“基本医疗卫生制度回归公益性”，那么不同的支付方式对不同类型医院的公益性目标与传统的经济性目标影响如何？本文从不完全契约的角度，结合当前中国典型的医疗服务支付方式，通过理论模型分析，证实以上观点。本文的安排如下：在第二部分对不完全契约下的产权结构理论及实证分析进行文献综述，第三部分在基准模型的基础上，分别针对三种典型的支付方式：按服务收费、按人头收费、按绩效收费，研究支付方式与产权结构配置的关系，最后得出结论并展望。

二、文献综述

里维斯和班贾（Lewis＆Bajari）的研究表明，世界各国的公共服务提供方式存在巨大差异。［1］在医疗服务领域，蔡江南指出，英国公立医院出现连续丑闻的原因在于在英国公立医院占据绝大多数比例的情况下，政府官僚化的行政性管理方式以及缺乏有效的政府监管。［2］而美国主要的公立医院——美国退伍军人医疗系统取得成功，一方面是公立医院主要分布在那些市场不感兴趣或无法承担的部分，另一方面是由于大量民营医院的存在，提供了一个供患者比较和选择的标杆。

萨平顿和斯蒂格利茨（Sappington＆Stiglitz）指出，当契约是完备的，所有权关系是不重要的。但是，现实状况中契约往往是不完全的。［3］在这种情况下，所有权的安排就非常重要了，因为无法缔约的各种权利都只能由财产的所有者来行使。哈特、施雷佛及维萨尼（Hart，Shleifer＆Vishny）（HSV模型）将格罗斯曼、哈特及穆尔（Grossman，Hart＆Moore）（GHM模型）的基本方法应用于公有产权改革领域，以成本与质量的权衡来研究公共服务领域的产权改革，强调剩余控制权配置在约束管理者行为上的重要性。［4－6］。他们将经理的努力分为提高质量的努力和降低成本的努力，结果表明，私人提供者在改善质量和降低成本方面的激励都高于由政府提供的情况，然而，由于改善质量难于缔约，私人提供者在降低成本方面的激励则尤为强烈。谢贞发在HSV模型的基础上加入了剩余索取权的配置，研究了剩余控制权与剩余索取权的不同配置效应。［7］汤玉刚研究了中国政府的供给及其效率。［8］佟珺应用HSV模型分析了中国医疗供给中的政府责任选择。［9］王永钦等分析了公共服务部门的所有权安排及其绩效。［10－12］HSV模型的改进方面，尔戈斯通（Eggleston）在HSV模型的基础上加入了预算软约束。［13］麦戈尔等（Meagher et al．）在HSV模型的基础上加入了不完全竞争。［14］胡和叶（Hu＆Ye）研究了不对称信息下的最优私有化特征。［15］

实证研究方面，斯维尔曼等（Silverman et al．）发现，营利医院花费在Medicare中占比越来越大。［16］斯隆等（Sloan et al．）指出，由于医疗服务的信用品特征，营利医院的医疗服务更贵。［17］林奎斯特（Lindqvist）以青少年的医疗护理为例发展了一个私有化信用品的模型，实证结果表明，私有化的医疗机构由于比公立医疗机构的治疗时间长，导致总费用是公立医疗机构的两倍。［18］安德森等（Andersson et al．）及列文和特德里斯（Levin＆Tadelis）分析了外包公共服务的所有权、竞争、质量与缔约之间的关系。［19－20］

本文考虑在不同收费方式下最优的产权结构配置。

三、模型分析

本文在HSV（1997）模型的基础上进行分析，在不同的支付方式下，对比分析公有产权与私人产权对公益性目标（本文以提升质量为例）及经济性目标（本文以控制成本为例）两类努力的影响，文章首先陈述标准的HSV模型的主要设定，在此基础上内生化契约合同中的交易价格P，根据支付函数P的不同形式，进行分析。

（一）模型假定

假设医疗服务的机构为H，此机构（公立或民营医院）由（医院承包者或管理者组成的）团队M来运作，政府为G。我们假设政府代表了全社会的利益，其中包含了患者利益，民众与政府间不存在委托——代理关系。参与双方之间的交互包括三个时期，见图1。

政府G与M签订契约中的价格为P，P可以解释为两种情况：（1）当H为民营医院，M拥有H，P解释为M作为独立合约方通过提供医疗服务而获得的价格，在中国的医疗服务市场中，此价格由民营医院在政府监管部门的指导下自行制定，一般受到价格上限的管制。（2）当H为公立医院，G拥有H，P解释为M作为一个政府雇员获得的工资性收益。

定义相应的收益与成本如下：

上两式中，B0与C0为初始的收益与成本值，i和e分别代表投入到公益性目标和经济性目标中的努力程度，c（e）≥0代表改进成本中相应的成本减少；b（e）≥0代表成本改进中导致的质量下降；β（i）≥0代表质量改进中质量增长的净值。b测量了契约中成本下降导致的质量下降，而这都很难被准确的写入G与M签订的契约中。进行改革的净社会收益为：－b（e）＋c（e）＋β（i）。

b，c及β的凹凸性与单调性假设为：

假设G和M按照纳什合约来进行再协商分摊收益，如按照50：50的比例分摊剩余。并且，任何公益性与经济性目标的改革都必须经过拥有医院H所有权的同意，只有所有权的掌握者（即剩余控制权的持有人）才能批准相应的改革。因此，当医院的性质为公立医院时，需要政府同意才能进行公益性和经济性的改革；如果医院为民营医院，由于所有权为医院自身所有，因此不需要政府的批准就可实施这两类改革，很明显，如果不进行再谈判，医院不会实施公益性改革，因为他不能用公益性改革中获得任何利益。

假设当医院为公立医院时，政府G能够从净社会收益中获益的比例为1－λ（0≤λ≤2），λ测量了政府雇员M的不可替代程度（如管理水平、专业技能等），当λ＝0时，政府雇员完全可替代的；当λ＝1时，政府雇员是不可替代的。当然，如果医院为民营医院，政府将不能从社会净收益中获利。

（二）完全契约下的最优选择

在一阶最优的情况下，经济性目标的努力e与公益性目标的努力i都可以在契约中规定。此时，政府G与医院M通过选择e与i来实现总净剩余最大化。即：

（三）不同支付方式下的最优产权结构

在HSV（1997）的标准模型分析中，假定价格P是外生的，即与i和e无关。现实中，患者的支付价格及支付方式多种多样，如按服务收费，与付出的总努力成本（B）的努力有关；按人头收费，与付出的努力成本无直接关联；按绩效收费，与质量水平（C）有关。

1．传统的支付方式：以按服务收费（FFS）为例

按服务收费方式是指补偿额取决于实施医疗服务行为所引起的实际成本。这种方式基于服务项目特征信息，较少基于服务者和患者特征信息。

由于契约的不完全性，某些时候患者的代表——政府只能观察到服务成本，并以此定价。现实中可以采用成本考核、历史成本计量等方法确立医疗服务成本。在按服务收费的方式下，政府G与M签订契约中的价格为P＝

（1）私人拥有产权下的均衡：民营医院

如果医院的所有权为M所有（民营医院），再谈判会在公益性目标的实现中发生（否则无法实现公益性目标），假定双方的信息是对称的，根据纳什合约的再协商结果，公益性的净收益β（i）按照50∶50的比例来分摊。由于所有权归M所有，因此M可以不通过G而直接执行经济性目标（降低成本），并且G要对M执行经济性目标而对公益性目标的影响（质量下降）负全部责任。那么双方的得益为：

（2）政府拥有产权下的均衡：公立医院

如果医院的所有权为G所有（公立医院），再谈判会在公益性目标与经济性目标的实现中发生，假定双方的信息是对称的，根据纳什合约的在协商结果，公益性的净收益β（i）按照50∶50的比例来分摊。双方的得益为：

由于价格P并不出现在社会福利最大化式中，因此，在按服务收费的支付方式下，完全契约下的最优选择结果同（4）、（5）式。

通过比较（4）、（5）与（9）、（10）及（14）、（15）式，根据b，c及β的凹凸性与单调性假设，可以得到以下命题：

命题1：在按服务收费的方式下，eG＜e*≤eM。

命题2：在按服务收费的方式下iG≤iM（当且仅当λ＝1时，有iG＝iM），iM、iG均可能大于或等于或小于i*。

我们可以在不同的区间讨论iM、iG与i*的关系。

1）当0＜Pc′＜时，此时价格对成本的弹性较小，有β′（i*）＜β′（iM）＜β′（iG），由β″＜0，可得iG＜iM＜i*。此时无论公立医院还是民营医院，对于质量改进的努力均低于最优水平。

可以看到，在按服务收费的模式下，比较（4）、（5）与（14）、（15）式，公立医院降低成本的努力一定低于最优努力，当时，即价格对医疗服务成本的弹性为提高质量努力i的边际成本的民营医院可能实现与最优选择相同的两类努力水平。比较（4）、（5）与（9）、（10）式，可得，要使民营医院与完全契约下的最优选择一致，成本改进中导致的质量下降值，即契约中的价格对成本的弹性是提高质量努力i边际成本的1／2。上述结论是直观的，降低成本对质量无影响，可得c（e）＝e，医院成本节约付出的努力等同于成本的节约，即医院并没有从成本努力中得到成本的节约。同时，由于医院只能获得提高质量净收益β（i）的一半，所以需要将价格对成本的弹性降低至提高质量努力i边际成本的1／2。

2．改进的支付方式：以按人头收费（Captation）为例

在按人头（或按病种）支付方式下，政府G与M会根据长期的医疗服务数据测算出一个考虑多种因素的合适支付价格，但在契约签订中的价格P已事先确定，P（B）＝P0，P不受到i和e的影响。

（1）私人拥有产权下的均衡：民营医院

由于价格P并不出现在社会福利最大化式中，因此，在按人头收费的支付方式下，完全契约下的最优选择结果同（4）、（5）式。

通过比较（4）、（5）与（19）、（20）及（24）、（25）式，根据b，c及β的凹凸性与单调性假设，可以得到以下命题：

命题3：在按人头收费的方式下，eG＜e*＜eM。

命题3中关于不同产权结构下降低成本的努力e的结论类似于图2，但关于e的参数表达不同。

命题4：在按人头收费的方式下，iG≤iM＜i*（当且仅当λ＝1时，有iG＝iM）。

这两个式子的经济含义是，无论公立医院还是私营医院，M致力于改善医疗服务质量的努力程度均低于最优情况，不过民营医院对于质量改善的注重要比公立医院更多；同时，民营医院过于注重降低成本，降低成本的激励甚至高于最优情形。

因此，在某种程度上，所有权的选择决定了医院管理者的行为。在契约不完全的情况下，不同类型的医院M对两种行为的进行选择：实现经济性目标及公益型目标的行为。前者带来了负的外部性而后者的收益依赖所有权的配置来分配，公立医院和民营医院在其不同所有权下各自的投资激励不同。

在按人头支付方式下，政府G与M签订契约中的价格P已事先确定，P不受到i和e的影响。民营医院与公立医院均不能达到最优选择相同的两类努力水平。一方面，民营医院有过于强烈的降低成本的努力eM，而公立医院降低成本的努力eG不足；另一方面，两类医院提高质量的努力均低于最优水平。因此，此时只能根据成本节约与质量提高两类目标的重要性来权衡。

3．新型的支付方式：以按绩效收费（P4P）为例

（1）私人拥有产权下的均衡：民营医院

在私人拥有产权，即民营医院下，根据（7）式，M的得益为：

（2）政府拥有产权下的均衡：公立医院

在政府拥有产权，即公立医院下，根据（12）式，M的得益为：

由于价格P并不出现在社会福利最大化式中，因此，此时的完全契约下的最优选择结果同（4）、（5）式。

通过比较（4）、（5）与（27）、（28）及（30）、（31）式，根据b，c及β的凹凸性与单调性假设，可以得到以下命题：

命题5：在按绩效收费的方式下，eG＜eM，eG＜e*，eM可能大于或等于或小于e*。

命题6：在按绩效收费的方式下，iG≤iM（当且仅当λ＝1时，有iG＝iM），iM与iG均可能大于或等于或小于i*。

命题6中关于不同产权结构下提高质量的努力i的结论类似于图3，但关于i的参数表达不同。

我们可以在不同的区间讨论iM与i*、eG与e*的关系。

四、结论及展望

在不完全契约的框架下，通过内生化医疗服务契约双方的价格P，并以三种典型的支付方式为例，分析了医疗服务支付方式与产权结构之间的关系，不同的支付方式对公立或民营医院降低成本与提高质量的努力影响不同。与公立医院相比，民营医院总是存在较强的降低成本的努力，在按绩效收费模式下，可以把民营医院降低成本的努力控制在最优努力水平。同样，与公立医院相比，民营医院总是存在较强的提高质量的努力，在按服务收费及按绩效收费的方式下，可以把民营医院提高质量的努力控制在最优努力水平。同时，在不同的价格与成本及质量的弹性区间内，与完全契约下的最优水平相比较，公立医院、民营医院的总成本、总质量水平均有所不同。

研究表明，所有权及支付方式的选择决定了医院行为。在契约不完全的情况下，医院对两种行为进行选择：减少成本和提高质量。前者带来了负的外部性而后者的收益依赖于支付方式与所有权的配置，公立医院和民营医院在其不同所有权及支付方式下各自的投资激励不同。因此，在中国引入民营医院参与医疗服务后，应该考虑不同的收费模式对患者医疗服务成本、服务质量的影响，在既定的产权结构下，根据契约双方对成本及质量的关注程度不同，选用合适的支付方式。同时，也可以根据既定的支付方式，在不同的产权结构，如公有、私有以及公私合营（PPP）间进行选择。

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Payment Patterns in Healthcare and Optimal Property Structure——Based on Incomplete Contract Theory

LIU Zi-min1，ZHANG Xin-zhu2，3，FANG Yan4
（1．School of Economics and Management，Southwest University，Chongqing 400716；2．Institute of Industrial Economics，Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013；3．Center of Regulation and Competition，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732；4．Institute of Economics，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100836）

Based on Hart，Shleifer and Vishny（1997）（HSV）model and the incomplete contract framework，this paper endogenizes contract transaction price in the model．Then it analyzes the differences between public interest target and economic target with three kinds of medical service transaction．It also compares those two targets，total costs and total quality with those under complete contract．Finally the paper gets the suggested payment pattern and the property structure for different medical services based on payment methods．

Incomplete Contract Theory；HSV Model；Property Structure；Medical Payment Pattern

F270

A

1000－7636（2014）09－0092－09

责任编辑：高立红

2014－04－25

国家自然科学基金项目“利用非线性定价促进能源节约的基础理论与实证研究”（71173236）；国家社会科学基金青年项目“阶梯定价理论及其应用研究”（13CJL024）；国家社会科学基金项目“医保付费机制创新与公立医院改革研究”（14BGL145）

刘自敏 西南大学经济管理学院副教授，重庆市，400716；张昕竹 江西财经大学产业经济研究院特聘教授，中国社会科学院规制与竞争研究中心研究员，南昌市，330013；方 燕 中国社会科学院经济研究所理论经济学博士后流动站博士后，北京，100836。