张智龙“化瘀利水”思想临床运用举隅

马芳芳

（天津中医药研究院附属医院，天津300120；天津中医药大学，天津 300193）

指导：张智龙

张智龙“化瘀利水”思想临床运用举隅

马芳芳

（天津中医药研究院附属医院，天津300120；天津中医药大学，天津 300193）

指导：张智龙

化瘀利水 益母草 治疗应用 验案

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉症并治第十四》，原意指血少或血寒致瘀血阻滞水道，而发为水肿。在男子为小便不利，在女子则为经水不通。自古至今，运用方药颇多。导师张智龙教授从事临床工作30载，崇经典，重临床，善用古方治疗疑难杂症。张师认为久病入络，顽症当从瘀论治，并以“血不利则为水”理论为依据，以桃红四物汤为基础方，辨证选药，尤其善用益母草。认为剂量不同，功效亦不同。益母草40g以上，其功效偏于化瘀利水；30g以下，其功效偏于化瘀活血。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现将张师临证验案4则介绍如下，以供参考。

1 月经延期

张某，女，23岁。2013年5月27日初诊。

患者月经延后7~10d伴痛经半年余。患者近半年余因工作压力较大，出现月经延后7~10d，痛经，行经2~3d，经色暗夹有血块，伴经期双下肢水肿。刻下：患者神疲乏力，心慌，四肢不温。时有急躁易怒，胃脘部疼痛，得温则舒，纳呆，双下肢水肿，寐欠安，二便正常。舌淡暗、苔薄白，脉沉细。西医诊断：月经紊乱；中医诊断：月经延期。辨证属肝脾不和，气滞血瘀，瘀阻水道。治则：疏肝理气，化瘀利水。予以桃红四物汤合四逆散加减。处方：

桃仁15g，红花10g，当归20g，生地20g，赤芍30g，川芎15g，柴胡10g，麸炒枳实10g，炙甘草10g，益母草40g，泽兰20g，玄参20g，淡竹叶10g，茯苓20g，桂枝30g，水蛭10g。7剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：经治月经来潮，延期3天，色红量少，时有腹痛，腰膝寒凉及水肿基本消失，余症好转。前方去生地，改桂枝为15g、益母草30g，加鸡血藤30g、艾叶10g、狗脊15g、醋延胡索15g。又服7剂后，诸症痊愈。

按语：本病与肝、脾、肾有关。清代名家叶天士调经本“好以肝为先天”，对月经病多从肝论治。秦天一对叶氏调经理论有如下评语：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天。阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。”患者近期压力过大，情志抑郁而致肝气疏泄失常，久则气滞血瘀，瘀血阻滞水道，发为双下肢水肿；瘀血随冲任而下，则月经色暗、有血块；肝气疏泄失常而不能化生心火，君火不生而心神不养，出现神疲乏力、心慌之证；肝气郁滞必横逆克伐脾土，则脾阳不达四末而四肢怕冷；肝郁气滞，脾胃不运则气机阻滞，不通则痛。所以治疗上用桃红四物汤理肝血之瘀，四逆散疏肝气之滞，肝气调达则脾胃之气亦顺。同时佐以益母草活血祛瘀利水，重用桂枝，配茯苓、水蛭、泽兰、淡竹叶以增强温通活血利水之效。诸药合用，共达理气活血祛瘀之功。《本草崇原》：“益母草明目益精而补肾，复除水气以健脾”；李时珍曰：“茺蔚子（益母草），治妇女经脉不调，胎产，一切血气诸病妙品也……”。此案源自张师临床经验，益母草先重用40g以达化瘀利水之功，取效甚捷。二诊，水肿消除，辨证调方，益母草改为30g以活血调经，化冲任瘀滞，佐鸡血藤、艾叶等以温通经脉。药证相合，故获良效。

2 水肿

张某，男，65岁。2013年3月4日初诊。

患者双下肢水肿6年，加重1月余。既往间断双下肢水肿数年，时有憋喘，于家中休息后可缓解，近1月双下肢水肿加重，现患者双下肢Ⅱ度水肿，足踝部明显，时有憋喘乏力，动则喘甚，咳嗽，咳吐白色泡沫黏痰，腰部酸痛，纳可，寐安，二便正常。舌暗紫、苔白腻，脉弦细。EKG提示：心肌缺血；胸部X线提示肺瘀血。西医诊断：心源性水肿；中医诊断：水肿。辨证属阳虚不运，水瘀互结。治则：温阳通脉，化瘀利水。予以血府逐瘀汤加减。处方：

当归20g，生地15g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍15g，柴胡15g，甘草10g，桔梗10g，川芎15g，川牛膝10g，益母草40g，地龙15g，僵蚕10g，水蛭10g，炙甘草10g，桂枝20g，车前子30g（包），茯苓30g，泽泻20g，醋延胡索20g。7剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：双下肢Ⅰ度水肿，微喘，时有咳嗽，咳吐白色泡沫黏痰，舌暗淡。前方加桂枝30g、薤白15g以温通心阳。7剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：患者诸症平稳，水肿基本消失，效不更方，守方14剂告愈。

按语：唐容川指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行；脉不通则血不流，血不利则为水。”心衰瘀血伴水肿正是《血证论》所言之“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。左心衰患者常伴有憋闷、喘促、咳嗽、咳痰、肺部满布湿啰音等肺瘀血和水肿的表现[1]。患者辨证属心阳不足，无力鼓动气血，遂有瘀血内阻，水瘀互结，张师临证常以血府逐瘀汤加减治疗左心衰，以苓桂术甘汤化裁治疗右心衰，本例左心衰即以血府逐瘀汤活血化瘀，合桂枝汤温阳通脉化气，诸虫药活血通络，车前子、茯苓、泽泻淡渗利水消肿，重用益母草40g以活血化瘀、利水消肿。诸药合用，共奏温阳利水、活血祛瘀之功。

3 蛇串疮

杨某，女，72岁。2013年9月9日初诊。

患者左上肢散在红色疱疹2周。经他院诊断为：带状疱疹，并予泛昔洛韦、维生素B1、甲钴胺等药物，治疗后症状略缓解，但仍疼痛剧烈。遂于2013年9月9日来张师处就诊。刻下：左上肢疱疹结痂，兼放射性灼痛牵及左前胸及后背部，腋下撕裂痛，胸闷，气短，心慌偶作，时有头部胀痛，双下肢沉重肿胀感，纳少，寐差，小便正常，大便干燥，每日一行。舌暗红、苔黄而水滑，脉弦滑。西医诊断：带状疱疹；中医诊断：蛇串疮（胁痛）。辨证属湿滞血瘀，瘀毒内停。治则：养血活血，化瘀利水。予以桃红四物汤合茯苓杏仁甘草汤加减。处方：

杏仁15g，茯苓30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，醋延胡索30g，桑枝30g，桂枝15g，当归20g，桃红（各）15g，赤芍30g，浙贝15g，生薏苡仁30g，防风15g，清半夏15g，夏枯草30g，益母草40g，乌蛇10g，威灵仙15g。7剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者左上肢及前胸后背疼痛较前明显减轻，仍有左手指麻胀，偶有胸闷憋气，纳可，寐欠佳，二便调，晨起口苦，多汗，以晨醒时明显，舌淡红、苔薄黄，脉弦细。前方去桂枝、生薏苡仁，加丹皮15g、栀子15g、柴胡15g、黄芩10g。继服7剂。服药后，诸症痊愈。

按语：张师推崇“正气存内，邪不可干”，此患者年老体弱，正气素虚，外感时毒，热毒灼伤经络气血，致经络瘀滞，又津血同源，血留为水毒，形成水瘀互结胶着之态。故拟方桃红四物汤合茯苓杏仁甘草汤加减。以桃红四物汤养血活血，祛瘀而不伤正，以茯苓杏仁甘草汤宣肺淡渗而利水，余药重在加强祛湿通络、化瘀利水之功。张师[2]临证常以茯苓杏仁甘草汤作为调理肺脏之基础方，从肺论治，法以张介宾“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”，从肺主魄，用以治疗各种痛痒之症。《本经》记载益母草：“主治瘾疹痒，可作浴汤“；陈藏器说：“亦捣苗敷乳痈恶肿痛者。又捣苗绞汁服，主浮肿，下水，兼恶毒肿”。因此本案重用益母草40g化瘀利水，解毒消肿止痛，同时运用取类比象，“以形治形”，用桑枝、桂枝引药达于病所，舒筋通络止痛，立方君臣分明，佐使相应，故收良效。

4 腰痛

孙某，女，42岁。2013年9月5日初诊。

患者半年来无明显原因腰部及双下肢后侧疼痛，右侧尤甚。自述气候变化和经期时腰部疼痛加重，双膝关节疼痛，倦怠乏力，身体沉重，双下肢肿胀，纳可，寐差，睡后易醒，二便正常，月经延后1周，行经7~8日，量少，色暗红，时有紫黑瘀块。舌暗有瘀斑、苔薄，脉沉滑。右膝关节X线片及腰椎X线片未见明显异常。西医诊断：继发性坐骨神经痛；中医诊断：痹证。辨证属肾气亏虚，血瘀湿阻。治则：养血益肾，化瘀利水。予以桃红四物汤加减。处方：

桃红（各）15g，当归20g，熟地20g，赤芍20g，川芎15g，生黄芪30g，泽兰20g，益母草40g，醋延胡索30g，狗脊30g，鹿角霜15g，小茴香5g，怀牛膝30g，炙甘草10g。7剂。日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：腰痛、乏力、寐差较前明显好转，守方不变。续服14剂调理，诸症告愈。

按语：《素问·脉要精微论》记载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰者，肾之所居，先天阴阳之所藏。肾虚则精血无以布达，久而冲任气虚血瘀，月事不调；肾失气化，水气留而为湿，精从浊化，泛溢于腰间及下肢，故身体困重、下肢水肿。张师主以桃红四物汤以养血活血，佐以泽兰、益母草以化瘀利水，辅以狗脊、鹿角霜、小茴香、怀牛膝、醋延胡索以温肾通经。全方集养血益肾、活血化瘀利水于一身，可堪大任，效异于常。

5 结语

张师对重用益母草化瘀利水，治疗“血不利则为水”理论，认识独到，经验颇丰。文献研究记载益母草有化瘀利水之功。《本草蒙筌》：“益母草，一名茺蔚。总调胎产诸证，故加益母之名。……行瘀血，生新血……多服消肿下水”，可见益母草既可活血，又可消肿。但古今文献未对此二种功效做量化标准。张师临证体悟到，该药剂量不同，效果各异。少量益母草15~30g，可活血化瘀调经；重用益母草40g以上，可化瘀消肿下水，治疗肿胀水肿等杂病。张师临床常以桃红四物汤为基础，加益母草40g，组成化瘀利水基础方，治疗水瘀互结之证，“血不利则为水”，取血行水亦行之理，水行瘀化，合扶正之剂以全其功。

[1]张伟，郭成龙.浅析“血不利则为水”与心源性水肿.中医药导报，2010，16（7）：12

[2]张智龙.五味斋医话医案.天津：天津科学技术出版社，2009：218

编辑：傅如海

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1672-397X（2014）05-0053-03

马芳芳（1986-），女，硕士研究生，主要研究方向为针灸治疗脑血管病。443981249@qq.com

2013-11-19