中医药防治肝性脑病的研究进展

2014-04-15 16:16陈至明宋高峰南昌市第九医院江西南昌330002
江西中医药 2014年6期
关键词:通腑肝性脑病

★ 陈至明 宋高峰 (南昌市第九医院 江西南昌330002)

肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征[1]。其临床表现轻者仅有性格、行为、智力方面的微细改变,重者出现明显意识障碍,故曾称为肝昏迷,是肝病患者常见的并发症和死亡原因。尽管近年来随着医疗技术的进步,对HE的研究不断深入,但现代医学对其发病机制迄今为止仍不清楚。因此,对HE的治疗尚未取得根本性进展,还缺乏特异性方法,仍以综合治疗为主。中医学并无“肝性脑病”病名,古籍文献中所述如“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、“谵妄”、“暴不知人”等神志方面的病变,涉及到了肝性脑病的内容。近年来,中医药领域对其病因病机、治疗方法等进行了深入研究,取得了显著疗效,现就近10年来有关本病的中医药治疗综述如下。

1 病因病机

目前对本病的病因病机认识尚不统一,多数学者认为肝性脑病的病因与感受湿热之邪或饮食不节、嗜酒无度,或与染蛊毒、疫疠、火毒有关。主要病机不外痰火内闭、痰浊蒙蔽、肝风内动、血结瘀阻、腑气不通、气阴两虚等。如毛德文等[2]认为肝性脑病的基本病机可概括为,在各种致病因素作用下,肝气郁而木不疏土,致脾失健运升清,胃失受纳降浊,水湿、痰浊、瘀血停滞,壅滞肠胃而成阳明腑实之证,水湿、痰浊、瘀血与阳明燥屎胶结,郁而化热,毒瘀痰上行于脑及心包,而见神昏谵语或呼之不应者。齐贺彬[3]认为其病机多为肝肾衰竭,痰阻血瘀,清阳不升,浊阴不降,肝风内动,上蒙心窍。实证轻则为湿热郁结,重则为湿热酿痰,蒙蔽心包;虚则为气血阴阳衰败,神明不用。吕文哲等[4]认为其主要病机是肝病后期,痰瘀热毒等阻塞清窍,导致阴阳逆乱,神明蒙蔽,多属闭证。黄学军等[5]认为其主要病机是湿毒痰瘀互结,肝脾失调,浊邪中阻,使得脾胃升清降浊功能失职,痰浊瘀毒引动肝风偕浊毒上逆,蒙蔽清窍而为病。周大桥[6]认为肝性脑病多属湿热蕴蒸,中焦阻滞,腑气不通,以致湿浊蒙蔽心窍,神明无主。其中腑气不通与脑窍被蒙闭是本病的两个关键病机。陆玮婷等[7]认为本病系湿热瘀毒之邪侵犯肝脏,致肝失疏泄,日久湿、热、痰、瘀、虚夹杂,下移肠腑,肠道传导失司,腑气不通,浊邪上攻,神明被扰而致。敬小华[8]认为其病位在脑(心),与肝、脾关系密切。其病机以痰热瘀血蒙窍,神明失用为主。肝主疏泄,可助脾胃升清降浊,若肝失调达,气机郁滞,横逆乘脾,脾失升清,胃失降浊,腑气不通,湿浊痰瘀内生,瘀血内郁而化热,神明受扰,不能主事。

2 辨证论治

对于肝性脑病的辨证分型研究较少,主要以名老中医经验为主。如毛德文等[9]将肝性脑病分为4型:热毒炽盛、热入心包型,治以清热解毒、开窍醒神,主方为解毒化瘀Ⅱ方合安宫牛黄丸、紫雪丹;痰湿内盛、痰迷心窍型,治以化湿除浊、涤痰开窍,主方为菖蒲郁金汤加减合苏合香丸;肝肾阴虚、肝阳上扰型,治以滋补肝肾、清热熄风,方用羚羊角汤加减;阴阳两竭,神明无主型,治以益气养阴、回阳固脱,方用参附汤合生脉散加减。邵铭老中医[10]将本病分为4型:痰浊闭阻证,治以化痰开窍,基本方为菖蒲郁金汤送服苏合香丸;痰热蒙窍证,治以清热平肝、涤痰开窍,基本方为羚角钩藤汤合涤痰汤加减;阴虚风动证,治以滋阴降火、安神定志,基本方为羚羊角汤加减;阴阳俱脱证,治以益气回阳、救阴固脱,基本方为参附汤合生脉散。齐贺彬[3]将本病分为4型:痰热蒙窍证,治以清热化痰、开窍醒神,方用涤痰汤加减;肝风内动证,治以镇肝熄风、豁痰开窍,方用羚羊角汤加减;浊阴上逆证,治以化浊开窍,方用菖蒲郁金汤送服苏合香丸;阴阳俱脱证,治以回阳救逆、益气固脱,方用参附汤和生脉散。王方州[11]将本病分为热毒内陷心包型,用黄连解毒汤加减;痰湿蒙闭清窍型,用涤痰汤加大黄和苏合香丸;气阴两竭型,用生脉散合犀角地黄汤。张安娜等[12]分本病为5型:痰气郁结、湿浊蒙窍型,方选茵陈四苓汤合菖蒲郁金汤化裁;热毒炽盛、毒火攻心型,用清瘟败毒饮加减;营血郁热、心神昏乱型,选茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤3方化裁;阴虚阳亢、虚火兼瘀型,选羚羊角汤合膈下逐瘀汤化裁;阴竭阳脱型,方选参附龙牡汤化裁。

3 专方治疗

部分学者在肝性脑病防治方面,进行了对基础方加减或专方的研究。如崔振波[13]用桃仁承气汤加味治疗肝性脑病6例,结果痊愈3例,好转2例,无效1例,总有效率83.3%。黄峰等[14]等认为该病的主要病机是痰热阻滞、腑气不通,自拟化痰通腑汤(全栝楼、胆南星、生大黄、芒硝、水牛角)治疗取得了良好疗效。樊宏伟等[15]用赤芍承气汤治疗肝性脑病30例,结果表明赤芍承气汤能够有效降低血氨水平,极大提高肝性脑病治疗的有效率。毛德文等[16]证明解毒化瘀颗粒在降低肠源性内毒素水平,改善肝性脑病方面优于安宫牛黄丸组(P<0.01)。

4 中医特色治疗

由于肝性脑病患者意识障碍,口服中药困难,因此中医特色治疗优势明显。目前研究较多的是中药保留灌肠,其操作方法大同小异,差异主要体现在组方用药上。如黄学军等[5]用中药化浊解毒醒脑液(酒大黄后下20g,石菖蒲 15g,藿香 15g,郁金 20g,生山楂30g,蒲公英30g,连翘15g,白花蛇舌草30g,白芍20g,牡蛎50g等)高位保留灌肠治疗肝性脑病24例,结果观察组总有效率95.8%,对照组总有效率81.8%,两组患者总有效率相比差异有显著性(P<0.05)。胡春华等[17]用清肠合剂(生大黄、蚤休、石菖蒲各30g,生枳壳15g,锡类散6g,八宝丹0.6g)保留灌肠治疗肝性脑病61例,结果观察组显效率9.84%,无效率36.10%,总有效率63.90%。对照组显效率 7.69%,无效率 59.62%,总有效率40.38%。两组显效率近似,无显著性差异,但总有效率观察组为高(P<0.05)。张雅梅等[18]用通腑泄热合剂(生大黄、蒲公英、乌梅各30g,厚朴、枳壳各15g)直肠滴注治疗肝性脑病31例,观察组治愈15例,显效7例,有效7例,无效2例,总有效率93.55%。对照组治愈10例,显效7例,有效6例,无效6例,总有效率79.31%。两组比较,P<0.01,有显著性差异。浦忠平等[19]用通腑活血汤(大黄20g,乌梅、赤芍、厚朴各15g)直肠滴注治疗肝性脑病40例,结果观察组总有效率为82.5%,对照组总有效率为70.79%,两组疗效比较差异有显著性(P<0.05)。贡桂英等[20]用退黄降氨汤灌肠治疗肝性脑病76例,结果观察组总有效率为82.9%,对照组总有效率为67.1%,两组比较有显著性差异(P<0.01)。李智等[21]用结肠透析联合中药灌肠治疗肝性脑病34例,观察组总有效率为94.1%,对照组总有效率为82.4%,观察组优于对照组(P<0.05);观察组患者平均清醒时间及血氨恢速度明显优于对照组(P <0.01)。孙敏娴等[22]用大黄醒脑合剂干预治疗肝性脑病32例,观察组显效率、总有效率分别为46.7%、87.5%;对照组显效率、总有效率分别为26.6%、66.6%,2组比较差异有非常显著性意义(P<0.05)。周滔等[23]用开窍承气液灌肠治疗慢性重型乙型肝炎肝性脑病52例,观察组HE程度治疗后比治疗前明显改善,治疗前、后HE评分差值较对照组明显下降,血氨下降极明显,凝血酶原时间明显缩短,血内毒素也明显下降(均P<0.01);观察组治疗前、后血氨、凝血酶原时间差值与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01),血内毒素亦显著降低(P<0.05)。刘茵等[24]用大黄煎剂(由醋制大黄、乌梅组成,每100mL药液中含大黄、乌梅各30g)保留灌肠治疗肝性脑病43例,设乳果糖灌肠43例为对照组,观察组在总有效率、催醒作用、降低血氨等方面优于对照组。邹碧泉[25]用大承气汤保留灌肠治疗肝性脑病40例,结果两组治疗后120h和168h血氨比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组总有效率92.5%,对照组总有效率70%,差异有统计学意义(P <0.05)。

5 中成药治疗

近年来,采用中药复方注射剂治疗肝性脑病得到广泛应用。袁淑萍等[26]用复方麝香注射液治疗肝性脑病16例,结果观察组有效率为80%,而清开灵治疗肝性脑病有效率为56%,说明观察组明显优于对照组。骆红霞等[27]醒脑静注射液治疗肝性脑病30例,观察组完全恢复清醒时间平均9.96h,4例死亡;对照组完全恢复清醒时间平均28.35h,死亡11例。经统计学比较,组间有显著性差异(P<0.01)。莫铭哲[28]用清开灵治疗肝性脑病15例,结果:观察组显效7例,有效5例,总有效率80.0%;对照组显效2例,有效5例,总有效率46.7%。两组疗效比较,差异有统计学意义。滕采万[29]用痰热清注射液治疗肝性脑病20例,结果示观察组疗效明显优于对照组(P <0.01)。陈黎[30]用痰热清注射液治疗肝性脑病20例,结果观察组完全恢复清醒时间4~24h,平均 16.8h,1例死亡;对照组完全恢复清醒时间12~96h,平均60h,死亡2例。经统计学比较,组间差异有显著性(P<0.05)。黄书亮等[31]用醒脑静注射液治疗肝性脑病46例,结果观察组有效率为93.48%,对照组有效率为84.44%,观察组的临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。

6 问题与展望

综上所述,中医药治肝性脑病的研究,在病因病机、治疗方法等方面均取得了较大进展,显示了中医药在治疗肝性脑病方面的独特优势,如提高存活率、改善预后、降低复发率、提高临床疗效等。但同时亦存在一些问题:(1)缺乏对中医证候、病因病机的系统研究,导致目前对肝性脑病辨证分型、疗效评价等标准不统一,治疗方案难以推广。今后有必要在建立统一的,既能体现中医特色,又能为医学界同行认同的、量化的诊断和疗效评定标准的基础上,开展大样本多中心的随机双盲对照研究,以便更客观、更准确地评价药物的临床疗效,形成规范化的中医药诊疗方案;(2)研究不够深入,多数报道仍停留在单纯的临床疗效观察上,实验研究少。结合现代免疫学、分子生物学等技术手段,从细胞、分子水平深入探讨其作用机制,研制开发新药,为临床工作服务,充分发挥中医中药多靶点、多途径的综合作用优势,是今后努力的方向之一。

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