针灸治疗卒中后抑郁临床研究

刘上上，赵 红，毕爽丽

(1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300073)

脑卒中最常见的并发症之一为卒中后抑郁(PSD)[1]，现代医学主要以抗抑郁药物治疗本病，疗效尚可，但抗抑郁药物不良反应较多，存在药物相互作用，药效不持久，且价格昂贵[2-3]。研究表明,针灸治疗PSD疗效肯定、不良反应少、患者依从性高，已倍受医患关注。现对近10年针灸治疗PSD现状综述如下。

1 概述

国外对PSD研究始于20世纪70年代,系统性研究于近20年才开展[4]。国内外文献对其患病率报道不一,大部分在20%～65%之间[5]。发病高峰在卒中后康复的最佳时期，即卒中后3～6个月，第1年患病率高达30%[6-7]。与卒中后无抑郁症患者相比，卒中后抑郁的患者神经功能恢复较差,10年内病死率是无抑郁者的3.4倍[8]。有学者认为卒中的危险因素会提高PSD的患病风险，而PSD与卒中的复发无关，该结果可能受随访时间影响[9-11]。现有关于PSD危险因素的研究较为成熟，发病机制的研究仍处于探索阶段。

国内对PSD的研究较国外更晚,现代医学相关的动物模型实验及临床疗效观察设计不够规范。传统医学领域没有与PSD完全吻合的病名，多数医家将其归类于中风及郁证合病范畴,认为郁证为中风的变症[12]。也有学者认为其与癫证、狂证、善忘等疾病有关。卒中后抑郁的病因病机阐述不一，普遍认为情志失舒及脏腑功能失调是其发病机理[13]。传统医学治疗PSD的方法多样,疗效显著，好评颇多，其中针灸疗法因其简、便、廉、验的特点倍受欢迎。对本病治疗的可能机制为针灸对5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经内分泌轴、脑神经营养因子等的调节作用。

2 诊断及定量标准

目前,PSD尚无统一、规范的诊断标准，临床主要以症状学为特征、结合相关评估量表进行诊断分类。具体方法如下，已经确诊为卒中的患者，1)国际上多采用美国精神医学会精神障碍诊断统计手册第3版或第4版(DSM-Ⅲ/DSM-Ⅳ)和世界卫生组织国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断抑郁状态；2)我国临床工作者则以中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)作为抑郁症诊断标准，中医中风病参照《中风病诊断与疗效评定标准》；郁证参照《中医病证诊断疗效标准》。对符合上述标准的患者进行汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)(17项或24项版)评估，根据评分将PSD分为轻度抑郁及中-重度抑郁。有研究[14]表明，轻度抑郁患者所占比例最高(80.17%)。

临床使用定量量表进行辅助诊断及疗效评定。常见的量表有HAMD、NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)、MMSE(简易精神状态检查表)、SDS(抑郁自评量表)、BI(日常能力生活指数)、NFD(神经功能缺损评分)、MESSS(改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表)、MRS(改良Rankin量表)、CSS(中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分表)等。其中，因HAMD操作简易、涵盖面广、可信度较高，故应用最广。

3 针灸治疗

3.1 毫针刺法

3.1.1 醒脑开窍法 申鹏飞等[15]采用醒脑开窍针刺法治疗卒中后抑郁症180例，治疗1个月后临床总有效率为72.80%。患者的临床症状和各种抑郁量表相关指标均得到改善，血液中相关单胺类递质浓度提高，认为醒脑开窍针法可以通过改善疾病相关因素来治疗PSD。李鸿杰等[16]以“醒脑开窍”法为主治疗PSD患者23例，针刺百会、印堂、四神聪、太冲、神门等穴，治疗结果显示针刺组与药物(氟西汀)对照组疗效相当。贺军等[17]用“醒脑开窍”针法治疗PSD患者180例，并与西药阿米替林对照，治疗4周后针刺组有效率显著高于药物组。

3.1.2 通督调神法 孙培养等[18]根据“病变在脑,首取督脉”的学术思想，采用“通督调神”针刺法治疗PSD。随机将60例患者分为针刺组和药物组,每组30例。药物组予百忧解20 mg次/d；治疗组主穴取督脉百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道，并配合辨证取穴，结果显示治疗组疗效优于药物组。

3.1.3 脾胃论治法 聂容荣等[19]认为与中枢神经系统有关的部分功能会在肠神经系统中发挥，脾胃功能失调能直接或间接影响脑功能的恢复，故从脾胃论治，针刺取穴中脘、章门、足三里、阴陵泉、脾俞、胃俞，配合麦粒灸双侧脾俞、胃俞,疗程4周。结果表明针灸从脾胃论治PSD起效快、不良反应少。

3.1.4 排针透刺法 隋汝华等[20]以膀胱经背部腧穴(神堂、膈关、魂门、阳纲)“排针透刺”为主，配以心、肝经穴位(神门、环跳、太冲)常规刺法,治疗卒中后抑郁患者36例，证明针灸能显著改善PSD抑郁状态。

3.1.5 腹背八卦法 甘健等[21]运用“腹背八卦”针法治疗卒中后抑郁30例并与药物组(盐酸氟西汀组)比较，认为“腹背八卦”针法在抗抑郁及神经康复能力上明显强于药物组，2组治疗后HAMD、BI、CSS评分差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1.6 灵龟八法 郭瑞友等[22]应用“灵龟八法”治疗脑卒中后抑郁40例,自卒中后第3周起，根据灵龟八法开穴表查找对应时间穴位予针刺治疗3个疗程。结果表明针刺治疗能明显改善卒中后抑郁患者的临床症状，提高患者生存质量且治疗效果优于西药舍曲林。

3.2 针药并用法

3.2.1 配合中药 戴润珠等[23]采用针刺配合逍遥散加减治疗老年PSD50例，并设40例对照组采用西药氟西汀治疗。结果2组总有效率分别为96.0%、77.5%,二者相比差异有统计学意义。说明本法能明显改善脑卒中后抑郁患者的心理状态，减轻抑郁症状。关东升等[24]采用单盲法将80例PSD患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。2组均使用基础治疗，治疗组辨证应用针灸和中药干预。中药采用柴胡疏肝散加减治疗；针刺选取百会、神庭、内关、神门等穴位并辨证加减。1个疗程(2周)后，治疗组疗效突出，患者神经功能和生活质量显著提高(中药主方组成:柴胡9 g，白芍12 g，甘草6 g，枳壳、香附、陈皮、川芎各10 g)。

3.2.2 配合西药 祝丰奎等[25]将60例PSD患者随机分为治疗组和对照组各30例。2组均常规口服药物黛力新,治疗组采取针刺方法，治疗4周后2组比较，治疗组总有效率(93.3%)高于对照组(83.3%)，二者差异有统计学意义(P<0.05)。杨沈秋等[26]用头针配合药物治疗脑卒中后抑郁20例,分成治疗组、对照组和联合组3组。其中治疗组及联合组采用针刺法；对照组及联合组患者均口服路优泰治疗。结果表明联合组愈显率优于治疗组和对照组(均P<0.05)，且治疗后HAMD评分与治疗组和对照组比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。路月霞等[27]采用针药结合法治疗脑卒中后抑郁。其中治疗组68例针刺膻中、百会、神道等穴，并予西药左洛复治疗；对照组67例单纯服用左洛复治疗。结果：治疗组总有效率97.05%，优于单纯西药治疗。2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)。毕崇霞等[28]对比不同疗法治疗卒中后抑郁状态的疗效,在2周、6周后分别对各治疗方案进行HAMD评分观察，发现电针(百会、印堂穴)结合氟西汀较单纯使用氟西汀更能降低分值，认为电针联合氟西汀治疗可显著改善卒中后抑郁状态。

3.3 其他针刺方法

3.3.1 电针疗法 李晓艳等[29]观察电针头三神、四关穴治疗脑卒中后抑郁疗效，穴取头三神穴(四神聪、神庭、本神)、四关穴(双侧合谷与太冲)，治疗4周总有效率为88.6%，认为电针头三神、四关穴有醒脑开窍，镇静安神之功能,是治疗PSD的有效方法之一。彭慧渊等[30]观察电针颞三针为主治疗脑卒中后抑郁症的疗效,认为电针颞三针能有效减轻PSD患者的抑郁程度,提高日常生活活动能力。周志明[31]电针百会、印堂穴治疗SD,HAMD、TESS评估显示电针治疗PSD安全有效且见效快、毒副作用小、治疗依从性好。蒋振亚等[32]采用电针“泥丸八阵”穴治疗卒中后抑郁症，将66例符合纳入标准的患者分为治疗组(电针“泥丸八阵”穴+百优解)和对照组(单纯用百优解)，结果治疗组愈显率优于对照组，差异有显著性统计学意义(P<0.05)。董建萍等[33]研究头部电针透穴法治疗PSD疗效,电针透穴选悬颅透悬厘、脑户透强间、头临泣透阳白等，治疗28 d，总有效率为86.84%，疗效明显优于非透穴组(选百会、印堂、四神聪等穴)和西药组(氟西汀)，差异具有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。

3.3.2 耳针疗法 刘金兰等[34]认为耳针法治疗PSD简单安全、毒副作用少，患者配合治疗更积极、依从性高。取耳穴主穴皮质下、丘脑并配合辨证配穴，风痰阻络，肝郁气滞，配耳穴肝、脾；肝阳偏亢，郁火内蕴，配耳穴心、肝；气虚血瘀，心脾双损，配耳穴心、脾；肝肾不足，忧郁伤神，配耳穴肝、肾。操作予中等强度刺激，每次只刺单侧耳穴，两耳轮替。疗程(6周)结束后与百忧解(20 mg)比较，HAMD评分下降无统计学意义(P>0.05)，认为二者疗效相当。

3.3.3 眼针疗法 徐锦平等[35]认为“五脏六腑之精气,皆上注于目而为精”，眼睛通过纵横交错、网络全身的经络与脏腑及其它器官保持密切的联系，故运用“眼针疗法”治疗PSD。取眼区主穴：肝区、中焦区；气郁化火证配胆区；忧郁伤神配心区；心脾两虚配心区、脾区；阴虚火旺配肾区、心区。诸穴合用，共同起到疏肝理气，清肝泻火，健脾养心，益气安神的作用。结果：治疗组总有效率(85.71%)高于对照组(71.05%)。

3.3.4 头针疗法 董卓渊等[36]比较针刺“天谷八阵穴”法与药物(氟西汀)治疗PSD疗效，结果显示针灸及氟西汀促进神经功能康复疗效相当。相较之下,针灸疗法显效快，毒副作用小。天谷八阵穴位于头部、以百汇穴为中心，头部是脏腑经络气血汇聚之处，百会穴是“三阳五会”。针刺天谷八阵穴，近端可醒脑开窍，远端有舒肝理气，活血通络，补肝益肾等作用。沈琴等[37]将60例中风后抑郁症患者随机分为治疗组和对照组(各30例)，治疗组采用头部矩阵针法，治疗组应用传统头针疗法。观察表明，治疗组疗效明显高于对照组，具有统计学意义(P<0.05)，早期治疗疗效更好。

4 小结

卒中后抑郁发病率高，严重危害患者的身心健康，给社会、家庭带来沉重负担。大量研究证实，早期诊断并积极针灸干预治疗PSD对患者的神经功能恢复有重要意义，且针药并用疗效更好。然而针灸治疗PSD的研究还处于起步阶段，仍存在一些问题，如诊断指标欠客观、易漏诊；辨证分型种类繁多、不统一；主穴不明，选穴偏多；针灸作用机制不明确；实验样本量偏小、设计不规范；治疗后没有后续随访或随访时间短、疗效评价不客观等。建议医疗工作者重视诊断规范、完善临床设计方案、客观评价疗效、注重后期随访、侧重建立相关动物模型实验、找寻辨证论治规律，以更好地指导临床、提高患者日常生活能力。

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