特发性肺纤维化“肺肾阴虚、痰瘀伏络”病机探识

石晓乐，曲妮妮，庞立建，刘 创

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种病因不明的慢性炎症性间质性肺疾病，临床以干咳或咳吐涎沫、渐进性呼吸困难等为主要表现。其病理特点为成纤维细胞灶的形成和细胞外基质的沉积，肺泡结构及肺组织慢性进行性破坏，是一种难以逆转的最常见的致命性肺疾病[1]。目前，激素合用免疫抑制剂是IPF药物治疗的主要选择，长期使用毒副作用较大，且是否能够延缓肺纤维化的进程，降低病死率尚待研究。中医辨证论治在IPF的防治方面存在着一定特色和优势，为降低IPF发病率、病死率，提高患者生命质量提供了重要支持。笔者根据IPF的临床特点,将其归属中医“肺痿”范畴。通过总结IPF的西医发病机制和肺痿病机，结合痰瘀相关学说和络病理论，认为IPF的病机为肺肾阴虚，痰瘀伏络，以期创新IPF的中医防治思路，为进一步提高其临床疗效奠定理论基础。

1 IPF的发病机制与肺痿病机

目前,IPF的发病机制尚不明确，主要存在以下学说：免疫炎性反应，多种信号通路失调，细胞外基质生成与降解失衡，Th1/Th2型细胞因子比例失衡，氧化应激反应，细胞凋亡异常，端粒/端粒酶活性异常，细胞因子网络失衡，上皮—间充质细胞转化等。上述已知的各种学说之间交叉、协同或拮抗，联合可能存在的其他未发现的IPF的发病环节,共同导致肺组织成纤维细胞灶和细胞外基质的大量产生，肺组织纤维化，肺的通气、换气功能障碍，最终导致呼吸衰竭或其他合并症。可见,IPF是一种系统的、非线性的、多环节发病机制共同参与的慢性复杂性疾病。

肺痿病名乃张仲景首创。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》载：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。”在描述肺痿临床表现的同时，仲景对肺痿的病因(重亡津液)、病机(肺燥津亏和肺气虚冷)、治法(滋阴润肺和温肺)、方药(麦门冬汤和甘草干姜汤)亦有明确论述。自此,奠定了后世医家对肺痿的辨证论治基础。在病机方面，后世医家多宗仲景肺燥津亏、肺中虚冷论，并在此基础上有不同程度的发挥。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》中言：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而气血虚弱。又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”指出津伤肺燥、肺气阻滞为肺痿病机。唐孙思邈强调肺痿以虚为本，言：“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例。”明张景岳强调虚热病机，认为肺痿总以“肺热叶焦”为要。《类经·痿证》曰：“肺痿者，皮毛痿也。盖热乘肺金，在内则为叶焦，在外则皮毛虚弱而为急薄。”清喻嘉言则倡“肺胃津伤”说。周学海认为，阴虚血瘀为其责。其《读医随笔·论咳嗽》言“养液行瘀”之法可缓解肺痿络涩瘀滞之证。近现代学者多持本虚标实之说，“虚”包括气虚、阴虚、阳虚等，“实”包括痰、热、瘀、毒等。病位主要为肺，与脾肾相关。有学者采用数据挖掘方法对防治IPF的中医复方进行分析,发现益气活血通络法是众医家治疗肺纤维化的共识[2]。姚明等[3]对CBM、CNKI和TCM数据库中2000—2010年间中药复方治疗肺纤维化的文献研究则发现,活血、益气、养阴和通络为前4位的主要治则。

2 痰瘀相关学说与络病理论

所谓痰瘀相关，是指疾病尤其是慢性病的发生发展过程中，邪气波及气血津液，定会形成痰湿、瘀血的病理产物，且痰浊、瘀血多相互转化，血不利则为水，水不行则为瘀[4]，并兼夹寒热等其他邪气，从而导致疾病缠绵难愈，变证蜂起。故痰瘀相关学说认为，慢性病的治疗当痰瘀同治：未成痰瘀之象时当防，已成明显痰瘀之证时当祛，并兼顾他邪及正虚局面。

络病则是指疾病发展过程中，不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变以及致病因素和络脉病引起的继发性脏腑组织病理变化[5]。络病理论认为，络脉支横别出，络体细小，网络联系全身，生理上能够感应传导信息，渗灌全身气血，濡养形体，进行物质和能量代谢，津血互换，病理上则成为容邪、传邪的场所和途径，且具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点。络脉与络中气血相互影响，络病不仅络脉本身的上述生理功能受损，亦会波及营卫气血；同样，营卫气血的病变亦会影响络脉的功能和结构。络脉按照结构分类可分为阴络和阳络。阴络行于内，指“脏腑隶下之络”，如肺络、心络、脾络等；阳络行于外，乃体表浮而可见之络。按照功能的不同，络脉又分为气络和血络，二者相互伴行。血络多与微循环关系密切，气络则与NEI网络(神经—内分泌—免疫网络)具有高度相关性和内在一致性[6]。

3 IPF以肺肾阴虚为本，痰瘀伏络为标

经言“久病入络”“久病多瘀”。且肺为血脏，肺病易瘀[7]，而痰瘀又相关。这启示我们：慢性病的发生发展过程中，可能同时存在着络脉病变和痰瘀互结之证，将痰瘀相关学说与络病理论相结合也许能够更好的阐释慢性复杂性疾病的病机。故笔者以历代医家对IPF的病机认识为基础，将痰瘀相关学说与络病理论相结合，提出IPF的病机为“肺肾阴虚，痰瘀伏络”，与众学者商榷。

细观古代医家对肺痿的病机认识，基本宗仲景肺燥津伤、肺中虚冷论。肺燥津伤则阴虚内热，虚热熏蒸肺叶，日久则痿而不用；若肺中虚冷，则肺叶失于温养，日久亦痿而不用。正如《金匮要略心典》 所云：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故不用而痿。”笔者则认为，肺主气，司呼吸，乃宗气生成之所，阳气相对较足，更易感受燥热之邪。IPF临床所见肺中虚冷之证,多从阴虚内热演变而来。盖肺阴亏虚，则肺络失于濡养，肺之气络(气管、各级支气管及其表面黏膜的神经免疫调节系统)吸入清气之功能失调，肺之气络血络渗灌气血(这里主要指气体交换)之能力受损，则宗气生成障碍，温煦不足。况阴虚内热，热则气耗，亦致阳气暗耗，终成虚冷，临床可见神疲乏力，气短懒言，甚至形寒肢冷，易于感冒等气虚阳虚、肺之阳络卫外不足之候。所以，肺痿虽有虚寒、虚热之别，但总以虚热，即肺阴亏虚为本。

又肾为先天之本，内寓元阴元阳。肾阴不足，必致肺阴易虚；金水相生，肺阴亏虚，必劫肾阴以助。且从肺痿的病因来看，或为重亡津液，即《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”然肾主水，上因皆为水病，焉有不损肾脏之理？或为久病劳嗽，如肺痨虚热内灼，肺痈毒热熏蒸，喘哮耗气伤阴等。此皆为久病,久病必及肾。IPF发病与高龄亦有一定相关性。而人过四十，阴气自半，肾阴亏虚当是高龄人群易患IPF的内因。可见,肾阴不足在IPF的发病中扮演重要角色。诚如清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》中所言:“肺痿者，肺气痿而不振也……总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”综上所述，IPF以肺肾阴虚为本。

肺肾阴虚,只需滋补肺肾之阴即可，何来IPF缠绵难愈之证呢？盖虚热之邪，藏于络脉，正气足时伏而不动，正气不足则煎熬津血，成痰为瘀；或阴伤及气及阳，肺不布津，气不行血，气虚痰凝，气滞血瘀，痰瘀互结。痰瘀与热相合，滋阴清热有成痰留瘀之虞，祛痰化瘀有破气伤阴之弊，故难以速愈。然分清主次，随证配伍，尚可获效。随着疾病进展，阴虚致络失所养，则气络失调，或血络滑利失宜，舒缩无度，络中气血津液逆乱，亦可成痰致瘀。痰瘀既成，则加重络脉的病理改变，并浸渍于受损络脉之内，成痰瘀伏络之象。此时，滋阴、祛痰、化瘀之法尚欠周全，因络腔中痰瘀难去，络脉内痰瘀更难去，必须佐入通络和络之品，否则肺络功能不复，不仅痰瘀生成不断，且药物及人体气血津液等正气难以络脉为介祛邪，影响IPF的转归。现代医学研究显示，IPF患者内分泌、免疫系统功能失调(气络病变)，肺组织血管内皮细胞多有损伤(血络病变)，损伤血管的基底膜进而暴露，表达多种黏附因子。其中一些黏附因子能够促进血小板激活、聚集，进而引起凝血过程(瘀血)和产生血小板因子等生长因子以促进成纤维细胞、平滑肌细胞增生和胶原合成(痰浊)等，从一定的角度佐证了“痰瘀伏络”病机的合理性。

总之,IPF病机较为复杂，而“肺肾阴虚”则是其发生发展的始动因素，并贯穿疾病始终，影响感邪的性质，为发病之本；“痰瘀伏络”则是IPF关键的病理环节,导致疾病的缠绵难愈，决定病势的发展与转归，为发病之标。故“肺肾阴虚，痰瘀伏络”为IPF的根本病机。

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[4]曹鸿云.咳嗽辨治体会[J].吉林中医药,2010,30(3):213-214.

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