温阳利水活血法改善慢性心力衰竭后期生存质量研究

江会镇，李成林

(广西中医药大学,南宁 530001)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)也称慢性充血性心力衰竭。我国最新的一项流行病学调查资料发现，35～74岁成年人中约有400万心衰患者,病死率为30%，5年病死率达67%[1]。65岁以上患者80%为男性，70%女性患者生存期不超过8年[2]。本病已成为21世纪危害人类健康的主要疾病之一。近些年来很多资料表明,中医药治疗CHF是通过多环节、多靶点以及整体协调性发挥疗效,最终能很好的改善CHF临床症状，提高患者生存质量及改善预后[3]，且不良反应少[4]，使得中医药治疗慢性心力衰竭受到越来越多的关注。中医认为，慢性心力衰竭病机为本虚标实。本虚以阳气虚为主，标实是以水饮、瘀血为主。治则以温阳利水活血法为基本治法[5]。现代医学治疗CHF以β-受体阻滞剂、利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、洋地黄等[6]药物为主。但治疗中往往会出现不良反应、药物禁忌及后期生存质量不高等问题，这些都是现代医学所不能避免的，且使慢性心力衰竭的治疗处于困境中。目前，中医药治疗慢性心力衰竭倍受关注，以温阳利水活血法为基本法则。

1 慢性心力衰竭的中医学研究

在中医学中虽无“慢性心力衰竭”这一病名，但早在《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒杂病论》等医籍中记载了类似慢性心力衰竭症候表现及病因病机的大量相关论述。在中医学中并无“慢性充血性心力衰竭”这一病名，它属于中医学中的“水肿”“胸痹”“喘证”“心悸”“怔忡”“痰饮”范畴。1997年在《中医内科疾病诊疗规范》[7]中将“慢性心力衰竭”中医病名确立为“心衰病”，且以“本虚标实，虚实夹杂、标本俱病”为本病的病机特点。

1.1 中医古籍对“心衰病”症候表现的描述 在《黄帝内经》《金匮要略》等医籍中有许多关于心衰病症候表现的描述。如《素问·痹论篇第四十三》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·痹论》记载道：“心病者，肿不消，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·水胀》曰，“水始起也，目案上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳”“足胫肿，腹乃大。”《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《金匮要略·水气病脉证》曰：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”

1.2 中医古籍对“心衰病”病因病机的概述 心衰病的病因病机在中医学中也有一定的论述。如《素问·五脏生成篇第十》曰：“是故多食咸，则脉凝泣而色变。”以饮食失调为病因，引起血脉痹阻为病机。《素问·举痛论篇第三十九》曰：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”因过度劳累，导致心气虚为病因病机。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者为天；降已而升，升者位地；天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”从宇宙整体来阐明阴阳、水火的升降，从而演绎出心肾之间的关系，即“心肾相交，水火既济。”《景岳全书·喘促》曰：“气喘之病，最为危险，治失其要，鲜不误人。欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。盖实喘者有邪，邪气之实也，虚喘者无邪，元气之虚也。实喘者，气长而有余，虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也。虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚。惟气促似喘，但得引长一息为快也。”这是对喘证虚实的进一步阐述。《伤寒杂病论》原文67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此为伤寒引起，导致心脾阳虚，水气上冲心。《血证论》曰：“水病累血，血病累气。”从水停致瘀血加重，瘀血累及气虚来论述心衰病病机。

1.3 现代中医医家对“心衰病”的认识 中医学认为“心衰病”主要病机是本虚标实，导致水饮、血瘀痹阻心脉。心阳气是维持血液循环的主要因素，阳气具有推动、温煦、气化与营养作用，是水液代谢运行的主要动力。病理状态下，心阳气不足，导致血液、水液运行不畅，引起血瘀、水饮停滞。现代中医医家严世芸教授[8]指出，心衰病的病理基础是心气虚，心阳虚是疾病不良进展的标志，心肾阳虚则是疾病危重阶段，瘀血、水停是疾病过程中出现的病理状态。朱明军等[9]认为，“心衰病”病机为本虚标实，气虚、阳虚为本，血瘀、痰饮、水停为标，为标本俱病，虚实夹杂之证。严夏[10]指出，心衰病病程中始终是正虚邪实，病因主要是疾病迁延日久、外邪入侵、情志内伤及年老体衰等导致心气、心阳受损，水饮、瘀血等浊邪内生。汪慰寒教授[11]同样提出，心气虚衰、忧思过度、外邪侵袭、饮食所伤是慢性心力衰竭的主要发病因素。邓铁涛教授[12]认为慢性心衰的基本病机为本虚标实，本虚以气(阳)虚为本，标实以痰、水、瘀多见。

2 温阳利水活血法

心衰病病位在心，涉及肺、脾、肾三脏，以心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛、外溢肌肤为标，治以温阳、活血化瘀、利水为原则。苗灵娟[13]研究发现,温阳利水活血药物(附子、葶苈子、茯苓、丹参、红花、当归等)提高CHF生存质量明显优于单纯西医组。李亚川等[14]在利用附子、葶苈子、茯苓、白术、五加皮等药物的基础上再加一些益气药物配合西药治疗50例CHF。结果发现，配合中药治疗组的CHF患者后期生存质量明显高于西医治疗组。

2.1 改善心功能及心衰症状 刘绍屏[15]在补气温阳利水活血法治疗慢性心力衰竭疗效观察中发现，温阳利水活血法配合西药比单纯西药治疗更能明显改善心功能及症状，提高心肌收缩力及心输出量。李林等[16]根据温阳利水活血法治疗充血性心力衰竭30例的疗效分析得出，配合温阳利水活血药物的治疗组比单纯西医治疗的对照组更能很好的改善心功能，增加6分钟步行试验距离,提高射血分数。邓满霞等[17]在观察温阳益气、活血利水法对CHF心功能影响的研究中发现，温阳利水活血药通过降低BNP水平而改善心功能。安海英等[18]通过自拟温阳益气利水汤治疗CHF的疗效观察表明,温阳利水药能有效改善临床症状及心功能。蒋红红[19]运用温阳活血利水药物治疗CHF比单纯西医药治疗能更好地改善心衰症状。

2.2 提高生活质量 邝开安等[20]利用随机单盲的方法将70例心衰患者分成中医治疗组与西医治疗组。实验结果分析发现，2组均能很好地改善心输出量、射血分数等，虽然西医组效果比中医组佳，但在药物不良反应、生活质量等方面，中医组明显优于西医组。张铭熙[21]临床研究发现，温阳利水法比单纯西医治疗能明显提高患者生存质量。陈丽燕等[22]通过温阳强心饮治疗慢性心力衰竭发现，温阳利水活血药物配合西医治疗明显优于单独西医治疗效果，且能增加患者运动耐量，明显提高患者生存质量。

3 结语

近年来，随着慢性心力衰竭发病率的逐渐提高，使得慢性心力衰竭的发病机制研究不断深入。西医治疗也日益改善，但目前西医对慢性心力衰竭的治疗处于瓶颈期。随着西医治疗时间的推移，多数慢性心力衰竭患者出现药物不良反应，心功能及心室重构不能得到有效的改善，最终患者活动耐量明显下降，致使患者生存质量严重下降。由于西医治疗慢性心力衰竭涌现出许多问题，而且这些问题都是西医治疗不可避免，并且是目前难以解决的。所以，许多医家把治疗目光转移到中医药上来，希望传统中医药能给处于瓶颈期的慢性心力衰竭治疗带来福音。其实，中医学早在《黄帝内经》中就有类似慢性心力衰竭症状的相关记载，并且中医体系对慢性心力衰竭的发病机制与治疗有自己的认识。中医学认为，本病属本虚标实，其病位在心，涉及肺、脾、肾三脏，以心肾阳气亏虚为本，血瘀水泛为标，治疗以温阳利水活血为原则。经过大量研究表明，西医配合温阳利水活血药物治疗慢性心力衰竭的效果比单一的西医治疗效果佳。并且，温阳利水活血药物可以很好的减少药物不良反应，改善心功能及临床症状，提高患者后期的活动耐量，最终显著改善患者生存质量。中医药在治疗中是多靶点、多方位的起作用，在治疗慢性心力衰竭中收获到意想不到的效果。但是，中医药治疗的现代机制还不明确，且相关研究甚少。

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