过敏性支气管肺曲霉病中医病因病机探讨

王 赛，陈宪海

(1.山东中医药大学，济南250014;2.山东中医药大学附属医院，济南250011)

过敏性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA，也称变应性支气管肺曲霉病)是一种以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(Af)发生变态反应为主要特点的炎症性肺部疾病。其典型的临床表现有咳嗽、咳痰(有时有棕色痰栓)、咯血、发热等，哮喘间歇期痰液明显增多。ABPA分成5期，呈渐进性发展趋势。目前，ABPA的主要治疗药物是糖皮质激素，抗曲菌治疗作为辅助疗法。而激素的不良反应和疾病本身的复杂性和严重性影响其疗效及安全性。中西医结合治疗模式具有治疗方案个体化，注重整体、安全有效等优势，能有效地减轻糖皮质激素所带来的不良反应，取得了较好的临床疗效。现将笔者对该病病因病机的初步认识总结如下。

1 现代医学对ABPA的认识

1.1 ABPA的诊断标准 根据患者的临床哮喘病史、实验室相关检查以及影像学相关表现，2008年美国感染学会在曲霉病诊治指南中将ABPA的诊断定为7项主要标准和4项次要标准［1］。主要标准为:1)哮喘病史;2)影像学检查有肺部浸润影;3)Af抗原皮内试验呈速发阳性反应;4)血清Af变应原沉淀抗体阳性;5)血清总IgE水平升高(＞1 000/L);6)肺部浸润影(游走性或固定渗出)时，外周血嗜酸粒细胞增多;7)IgE-Af，IgG-Af水平升高;8)中心型支气管扩张。次要诊断标准包括:1)多次痰涂片或曲霉培养阳性;2)咳褐色痰栓;3)血清Af-IgE抗体增高;4)Af变应原迟发性皮肤反应阳性。满足其中7项主要诊断标准(包括第7项)则可确诊ABPA，满足6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大。Wheat等［2］根据患者是否出现中央型支气管扩张将ABPA分为2个亚型:即有中央型支气管扩张的ABPA(ABPA-CB)和无中央型支气管扩张的ABPA，后者又称为ABPA-血清阳性型(ABPA-S)。其中ABPA-S需要满足主要标准中第1～7项，ABPA-CB则需满足全部8项主要标准。

1.2 ABPA的临床分期 Soubani等［3］通过患者的影像学和实验室检查，将ABPA临床上分为5期，即急性期、缓解期、加重期、激素依赖型哮喘以及肺间质纤维化期。

第Ⅰ期(急性期):主要特点为典型症状发作，如咳嗽、咳痰、喘息、发热，血清总IgE水平显著升高，嗜酸粒细胞增多，肺部浸润影，血清烟曲霉特异性IgE和IgG阳性。第Ⅱ期(缓解期):哮喘症状靠支气管扩张剂及吸人激素可控制，至少在6个月内肺部未再出现浸润影，X线胸片正常。血清IgE水平降低但未恢复正常，无嗜酸粒细胞增多，血清烟曲霉IgE和IgG无明显升高或轻度升高。在此期，烟曲霉变应原速发性皮肤试验和血清烟曲霉变应原沉淀抗体呈阳性。第Ⅲ期(加重期):只有以往确诊ABPA的患者通过检查才可能明确。多数患者表现为急性哮喘发作症状，部分患者复发是无症状的，仅出现血清总lgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影。第Ⅳ期(激素依赖的哮喘期):表现为激素依赖型哮喘，哮喘症状必须靠口服激素才能控制，激素减量时哮喘加重。血清IgE水平升高或正常，特异性IgE、IgG升高。通常X线胸片没有肺部浸润影，但少数患者表现多样，可伴有中央型支气管扩张。第Ⅴ期(肺间质纤维化期):临床表现为肺纤维化的症状，可有胸闷、气急、呼吸困难、发绀和呼吸衰竭，可见杵状指。X线胸片可见蜂窝肺表现，患者血清学检查可存在或缺乏活动期的表现。此期的肺损害往往是不可逆的，临床观察此期病人预后较差。

2 中医学对ABPA的认识

2.1 病名 中医学对疾病的命名有多种方式，根据表现而命名的疾病占多数。ABPA在中医学没有对应的病名。其在临床上表现为一组在哮喘病基础上逐步恶化，由不同疾病组成的肺部炎症综合征。因此，笔者认为本组疾病很难用单一的中医学病名来表达。“哮病”“喘病”“肺痈”“肺痹”“肺痿”，或贯穿于疾病的整个过程，或代表疾病发展到某一阶段的临床特征。通过观察ABPA的临床表现和疾病的演变，可将其归为“哮病”“喘病”“咳嗽”“肺痈”“肺痿”“肺痹”等范畴。其中“哮病”“喘病”的特点贯穿于疾病的整个过程，“肺痿”“肺痹”多出现于疾病的后期。

2.2 中医病因病机

2.2.1 病因 引起ABPA的发生分内外两个因素。外因由于外感疫毒的侵犯，温暖、湿润气候或冬季室内条件有助于疫毒的存在，因此成为疾病的高发期。同时，患者与阴暗、潮湿、和通风不良环境的长期接触也是致病的重要因素。内因以肺虚为主，继而累及脾肾。肺主表，属卫，肺气虚则卫气不足。《黄帝内经·灵枢·本藏》云，“卫气者，所以温充皮肤、肥腠理、司开合者也”“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，致密矣”“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。故患者机体卫气不足，失于温煦;营气不足，失于濡养。机体易于反复感邪，影响肺气升降;同时肺气不足，水液输布失常，聚而成痰，壅塞于肺。《证治汇补·哮病》曰:“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰。三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”久病则累及脾肾。于脾，失于运化则水谷难为精微，气血不足，“脾为生痰之源”，故水液停聚为痰。于肾，肾为先天之本，主一身之阴阳，若失于纳气，则发为“哮病”“喘病”。故肺脾肾不足，则会产生气虚血瘀痰阻的病理变化。

2.2.2 病机及其演变 本病的基本病机为“痰”“虚”“瘀”，病位在肺，后累及脾、肾。

《呷嗽候》有云:“呷嗽者，犹是咳嗽也。其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽，其与咳嗽大体相同。”故在疾病早期，患者肺气不足，导致卫气不能固外，机体易感受六淫侵袭;输布津液功能失常，导致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“宿根”。如《诸病源候论·上气喉中如水鸡鸣候》所云:“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡之鸣。”同时，肾不能纳气，继而感受外邪，引动伏痰，痰随气升，气滞痰阻，相互搏结，发为“哮病”“喘病”。随着疾病的发展，患者反复受到外邪侵袭，痰与热结，蕴结于肺，继而造成肺脾肾进一步虚损，气阴两伤，虚火上炎，或损伤肺，或热迫血行，发为咳嗽、咯血、脓臭痰等一系列支气管扩张表现。在疾病晚期，病机转化由气及血，肺脾肾进一步受损，阴阳两虚，气血不充，络虚不荣，而肺气虚弱，津血不足，失于濡养，进一步表现为“肺胀”“肺痿”。

2.2.3 痰为重要病理产物 痰在本病的发生发展过程中起到了重要作用。痰是肺系疾病过程中最常见的病理产物，一旦形成后，又成为一种致病的“邪气”，会影响肺的宣通肃降功能，导致肺系疾病进一步加重或日久不愈。故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根”之说。痰贮于肺，不但影响气道的通畅，而且会成为病原微生物的场所，为病变产生之根，亦会阻滞气机，最终造成瘀血等病理产物。“五脏皆可生痰”，肺脏受邪致病，水液布散失常，津聚成痰。他脏致病亦可及肺。清代医家吴澄《不居集》曰:“盖肺主气，肺金受伤则气滞而为痰;脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰;肾主水，肾火不足，则水泛而为痰。故痰之束也，无不在于肺;而痰之化也，无不在于脾;若论痰之本，又无不在于肾。故主此三法，以统痰之要也。”因此，在疾病的进展过程中，肺、脾、肾的气机失调和气化作用逐渐受损，三脏的通调水道功能失司则易于生痰。此中不仅有有形之痰，亦有无形之痰，痰瘀热相互搏结，而成迁延之势［4］。

2.2.4 虚贯穿于疾病始终 虚为本病的发病基础。明代张介宾《景岳全书》有云:“气喘之病，最为危候，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也……。盖实喘者有邪，邪气实也。虚喘者无邪，元气虚也。实喘者气长而有余，虚喘者气短而不续。”在疾病的最早期即可见到气短、乏力、懒言等气虚的表现，其成因多为感受外邪、吸入环境有毒之气损伤正气或者素体正气不足所致。故而机体易感受外界邪气侵袭，邪气引动伏痰，发为“哮病”“喘病”。随着病程的进展，肺脾肾进一步虚损，脾虚则气血化生乏源，继而造成气血不足，而肾虚则一身阴阳俱虚。在疾病的中晚期，出现以“气阴两虚”“肺脾气虚”为主的证候，甚则出现喘脱。

在现代医学长期应用激素治疗的条件下，对于素体阳盛，或肝郁气滞、气郁化火或阴虚火旺之患者，可出现阴虚火旺的见证。对于素体阳虚气虚的患者，或是处于哮喘稳定期采用降低激素用量治疗的患者，同时由于外来助阳药物作用力减少，加之本病迁延日久，阴损及阳，即出现肾阳亏虚之证，形成阴阳失衡、寒热错杂之势，亦或是心脾肾阳亏虚的临床见证［5］。

2.2.5 瘀血为病变由气及血之证 在本病的发展过程中，各个环节均易产生瘀血。血行不畅或迟缓均可以导致瘀血的产生。气机的失调亦是造成瘀血的重要条件，气虚推动无力则血瘀，气滞运行不畅则血瘀。同时，痰阻肺络亦可血瘀，痰和瘀既是病理产物又可作为致病因素加重本病［6-7］。瘀、痰、热三者可以互结，或损伤肺络，或迫血妄行，使病人出现咯血表现，继而加重病情，造成治疗困难。痰浊瘀血同属阴邪，相互胶结，相互影响。唐容川在《血证论》中指出:“内有瘀血则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮。”痰浊瘀血交错，阻碍肺气宣发肃降之功能，则肺气郁闭，气壅于胸，滞留于肺，肺体胀满，宣降失司，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症。

3 小结

在ABPA的进展过程中，首先出现的是肺部功能的改变，继而出现的是肺部结构的异常和改变。功能的改变未必带了结构的改变，而结构的改变必然造成功能的改变。现代医学所具有的检测手段，既可以检测到肺部功能的异常，也可以检测到肺部结构的改变，从而指导临床治疗和用药，这是现代医学的优势。而在疾病的治疗方面，现代医学是通过各种检验手段诊断疾病并针对疾病的症状进行治疗，强调的是与病邪的对抗;而中医是通过疾病的现象分析出人体本质上的功能失衡情况，然后通过对整体功能的调整，激发自身的抗病能力，从而主要调动人体天然的自愈能力来解决疾病的问题，最终的目标是恢复阴阳的平衡。因此，在ABPA病程进展的过程中，应用中医治疗，可以有效的减少现代医学治疗所带来的不良反应，将有限的医疗资源更好地应用于临床。而对疾病病因病机的分析，则是深化中医认识疾病的最基本的环节。

［1］Walsh T J，Anaissie E J，Denning D W，et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America［J］.Clinical infectious diseases，2008，46(3):327-360.

［2］Wheat L，Goldman M，Sarosi G.State-of-the-art review of pulmonary fungal infections［J］.Semin Respir Infect，2002，17:158-181.

［3］Soubani A O，Chandrasekar P H.The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis［J］.Chest，2002(121):1988-1999.

［4］贾新华，陈宪海，张兴彩，等.弥漫性间质性肺病中医辨证探析［J］.中医药学报，2012，40(5):3-5.

［5］杨硕，武维屏，崔红生.激素依赖性哮喘中医病机与辨治探讨［J］.新中医，2004，36(12):5-6.

［6］文孟先，陈宪海.辨病辨证结合治疗慢性咳嗽临床体会［J］.吉林中医药，2013，33(1):18-19.

［7］黄晓帅，王明明.小儿哮喘病因病机研究［J］.吉林中医药，2011，31(2):128-129.