周仲瑛教授应用复法大方治疗肝癌

邢风举,李 柳,周仲瑛

(1.东营市东营区人民医院,山东东营257000;2.南京中医药大学,南京210029)

原发性肝癌是一种常见的消化道恶性肿瘤,单纯应用现代医学干预手段,病人生存期仍较短。肝癌患者术后或仅进行了化疗、介入、射频消融等辅助性或姑息性手段干预后,多转向中医药疗法,希冀适宜的中医药治疗与西医的干预手段合用能起到协同增效的作用从而能够临床获益。治疗肝癌,中医药疗法虽然仍未形成统一的干预策略,也没有制定出专病专方,但中医临床学家依据各自的医疗实践已形成了扶正祛邪的治疗共识[1-3]。周仲瑛教授在多年的肿瘤临床实践中认识到,西医干预实体恶性肿瘤的各种非常手段对机体都会产生不同程度的二次损伤。手术改变了机体原来固有的解剖结构和生理功能,对患者的心理也会产生持久的不良影响。放疗多损伤人体阴津,化疗多损伤人体气血。周教授认为,对西医已进行治疗的肝癌患者探讨应用中医药疗法继续干预,也是发挥中医药优势所在,意义重大。

1 周仲瑛教授治疗实体恶性肿瘤策略形成的背景和过程

周仲瑛教授治疗恶性肿瘤的策略起始于1998年,他先后指导博士研究生赵智强、陈四清、吴勉华完成了毕业论文,并逐渐形成“癌毒”学说。2000年之后,找其治疗的肿瘤病人越来越多,周教授在门诊上也就更加重视肿瘤的治疗。周教授通过个人的临床实践发现,恶性肿瘤在某个阶段也有瘀热的病机。其在救治流行性出血热的过程形成的“瘀热”学说,也拓展应用到肿瘤的论治上[4]。2012年跟师学习期间,周教授的门诊病人仍以各种恶性肿瘤居多。恶性肿瘤只要辨证为邪毒亢盛,周教授多倾向应用大剂量清解邪毒的药物。祛邪为主、扶正为辅是治疗实体恶性肿瘤的主要策略。

2 发病机制及中医药干预

周仲瑛教授认为,原发性肝癌进展快,主因是癌毒极易在肝内、肝外走注,癌毒蚀肝,肝主疏泄的功能严重下降。肝病及脾,气血化源匮乏,表现为大实有羸状,至虚有盛候的复杂病变。一方面,癌毒如恶疮蚀肝并在体内迅速走注,另一方面,体内正气被癌毒浸淫日渐虚馁似虚劳难复。肝癌多继发于一些慢性的潜在性的肝脏疾病[5]。肝脏的储备功能较差,治疗肝癌只能采用祛邪扶正的方法。

周教授在临床实践中观察到,肝癌患者的病理变化除了癌毒炽盛、正气虚馁外,又类似于其他系统的疑难重症,多有瘀热表现。部分肝功能失代偿患者又有膨胀的症候,出现水滞的变化。其中邪毒、瘀热、结滞和正虚是肝癌的主要病理特点,贯穿始终。清解邪毒、散瘀清热、软坚化积、疏通瘀滞和扶正补虚是治疗肝癌的主要策略。

周教授认为,癌毒耗夺,气血津液失养,肝脾相关,肝病及脾时,生生之气受损,脾胃纳化功能减低,气血化源匮乏,出现类似于虚劳的症候,这也是治疗肝癌患者难以奏效的原因。因此,助脾胃纳化功能和补益气血也应贯穿在治疗全程中。肝主疏泄,肝癌患者易因病致郁,因此除了对患者进行必要的心理疏导外,还应佐以疏肝解郁、养心安神的药物。

周教授认为,肝癌患者采用复法大方进行干预,这取决于患者复杂的客观病理变化,而不是医者的主观倾向。单纯的攻消之法并不能有效解决肝癌患者复杂多变的问题。癌毒蚀肝,走注浸淫之处血肉腐败形成积,表现为恶血浊痰和邪热互结,表明癌毒具有热毒的特性。因此,治疗癌毒不能温化,清解法是治疗肝癌的基本治法。

周教授还认为,对肝癌应用中医药疗法干预应合理而有节制,不主张大剂量或较长时间应用毒性较大的峻烈药物。他认为,毒性较大的抗肿瘤药物能使虚弱的正气更加败馁,导致病情进一步恶化。

3 常用方药及其用药特点

具有清解作用的中草药常选用半枝莲、白花蛇舌草 、墓头回 、石打穿 、鬼馒头 、藤梨根 、龙葵 、冬凌草 、白毛夏枯草、羊蹄根、肿节风等;肝主疏泄,气滞血瘀也是肝癌的主要病理变化,疏肝理气,活血化瘀常选用苏罗子、八月札、醋香附、川楝子、郁金、槟榔、大腹皮、延胡索、鬼箭羽、丹参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、泽兰、三七粉等;肝癌类似于积的表现,消积化痰、软坚散结常选用介壳类药和虫类药,如龟板、鳖甲、炙僵蚕、炙水蛭、土鳖虫、炒全蝎、蜈蚣、独角蜣螂、露蜂房、生牡蛎等;癌毒耗气伤阴,肝病及脾,气血化源匮乏,非扶正不能抵御邪气浸淫,健脾扶正、补益气阴习用四君子汤、生脉散、一贯煎、益胃汤、当归补血汤和二至丸等化裁,常选用党参、焦白术、茯苓、甘草、黄芪、天冬、麦冬、南北沙参、当归、石斛、黄精、枸杞子、炙女贞子、旱莲草、穿山龙、仙鹤草等;肝癌多伴有体液代谢异常,出现臌胀,祛湿利水化浊常选用炒薏苡仁、泽兰、泽泻、蚕砂、六月雪、土茯苓等;肝藏血,血舍魂,人卧血归于肝,肝癌患者多因腹部胀痛不适出现睡眠障碍,周教授认为这是痰浊邪热扰心,也是“虚劳虚烦不得眠”,习用温胆汤合用酸枣仁汤,常用夜交藤、炒酸枣仁、知母,制半夏、枳实、陈皮、柏子仁等药物改善患者的睡眠质量。

部分终末期肝癌患者出现右上腹胀痛,周教授习用芍药甘草汤配伍金铃子散,止痛作用良好。腹胀、纳谷不馨和乏力也是终末期肝癌患者常见症状,周教授认为这是肝病及脾,邪在肝,逆在胃。助脾胃纳化功能,应兼顾脾为阴土喜温燥,胃为阳土喜清润的特性,不能单纯应用白术、苍术、砂仁等药物健脾运脾,也要应用石斛、山药等滋养脾阴胃津。若湿浊较盛者,则不能壅补,应暂时减少补益之品。

至今仍未发现有能彻底清除癌毒的单味中草药或成方,周教授主张应用复法大方对癌毒进行围追堵截[6]。依据肝癌邪毒互结、虚实夹杂的复杂病理变化,治疗肝癌集清热解毒、活血化瘀、消积化痰、软坚散结、化湿泄浊、健脾养胃、补益气阴、养心安神等诸法于一方。其处方架构主要为:味少量轻的扶正药物为基础,味多量大的具有不同治疗作用的抗肿瘤药物为主导,佐以数味治疗兼症或新症的药物。一个处方多由数个成方组成,药物多在18～30味。

4 病案举例

案1:武某,男,66岁,肝癌,2012年2月 24日初诊。2011年6月行右肝占位切除手术,2012年1月左肝占位介入治疗。既往有乙肝、肝功能异常史25年。疲劳,目干涩,寐差,纳可,大便正常。手掌大小鱼际红赤明显,苔黄腻质暗红隐紫,脉细。病机:湿热瘀毒互结、肝肾阴伤。处方:水牛角片(先煎)20 g,赤芍12 g,牡丹皮10g,生地黄15 g,紫草10 g,北沙参10 g,炙鳖甲(先煎)15 g,石斛10 g,楮实子 10 g,川楝子10 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲20 g,石打穿20 g,垂盆草30 g,仙鹤草20 g,鸡血藤15 g,老颧草20 g,炙僵蚕10 g,山慈菇10 g,制南星10 g,八月札10 g,炒鸡内金10 g,炒神曲10 g。水煎服,1剂/d。

按:2012年6月随访,患者自2月24日初诊后,服用上方70剂后,疲劳、目干涩等症状消失。现病情稳定,无明显不适。周教授认为肝癌类似于其他系统的疑难重症,多有瘀热的病理变化。犀角地黄汤是其清化瘀热的常用方。肝癌进展快,主要是导致肝癌发生的邪毒炽盛,极易在肝内、肝外走注,非用大剂的清解药不能遏制病势。肝癌类似积表现,积多由恶血浊痰形成。肝主疏泄,肝癌发生时,其疏泄功能多异常,因此治疗肝癌不仅要去菀陈,还应疏其血气,令其调达。习用一贯煎加减治疗肝肾阴伤,肝络失养。方中佐以鸡内金、神曲、石斛,恐一派寒凉之品碍胃伤脾。

案2:李某,女,40岁,肝癌,2011年10月24日初诊。肝区隐痛,易疲劳,纳可,大便正常,苔薄黄腻,脉小滑。病机:痰浊瘀热互结于肝脏,正不胜邪。处方:炙鳖甲(先煎)15 g,太子参 12 g,麦冬 10 g,北沙参10 g,焦白术10 g,生薏苡仁15 g,龙葵20 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲20 g,石打穿20 g,山慈菇12 g,炙僵蚕10 g,制南星 10 g,莪术10 g,白毛夏枯草 15 g,泽漆15 g,地肤子15g,八月札12 g,漏芦15 g,土茯苓25 g,仙鹤草15 g,天葵子15 g,紫草10 g,玄参10 g。水煎服,1剂/d。2012年 2月17日2诊:化疗4个疗程结束,肝区不痛,疲劳不显,尿黄,溏便,1～2次/d,质红苔黄,脉小弦滑。处方:2011年10月24日方加菝葜25 g,肿节风20 g,苍耳草15 g,炙女贞子10 g,旱莲草10 g,苦参6 g。水煎服,1剂/d。

按:初诊时,患者虚象不明显,周教授用生脉散加减补益气阴,焦白术助脾胃运化。方中重用了具有不同治疗作用的抗肿瘤药物以祛邪为主。周教授认为,化疗易伤人体正气,中药对化疗有减毒增效的作用。复诊时加用二至丸扶正固本,全方整体效应仍以清解化痰、软坚散结为主。2012年4月随访时,病人服上方40剂后,尿黄、便溏症状消失,仍时感乏力。

案3:林某,男,59岁,肝癌术后,2012年2月17日初诊。既往有乙肝史,2010年7月体检发现肝右叶占位并行手术切除。2011年11月复查CT示:肝右叶占位切除术后改变,肝右叶低密度影,考虑复发。自觉手术切口常有疼痛,口稍干。苔黄薄腻、质黯红、中部抽芯,脉细滑。病机:湿热瘀毒互结,肝脾气阴两伤。处方:炙鳖甲(先煎)15 g,南北沙参各12 g,太子参12 g,麦冬12 g,焦白术10 g,茯苓10 g,炙甘草5 g,生薏苡仁15 g,仙鹤草15g,女贞子15g,旱莲草15 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲20g,石打穿20 g,泽漆20g,莪术9g,生蒲黄(包煎)10g,生地黄12g,土鳖虫5 g,九香虫5g,八月札12 g,三七粉(分吞)4 g。水煎服,1剂/d。

按:周教授认为,手术易致气滞血瘀,术后切口时感疼痛是络瘀的表现,只有去菀陈才能气通血活。肝癌类似于积表现,多由恶血浊痰形成,活血化瘀是消积化坚的重要方法。处方中应用莪术、生蒲黄、土鳖虫、九香虫和三七粉祛瘀生新。此患者5月随访时,述服上方50剂后,手术切口疼痛症状已消失,无口干,仍在继续用药。

案4:曹某,男,48岁,肝癌,2011年11月 9日初诊。乙型肝炎病史10余年,今年体检发现肝右叶占位3 cm,已切除。形体消瘦,肝区隐痛,食少,稍有口干,舌苔薄黄腻,舌质略暗,脉小弦。病机:肝郁脾虚,气阴两伤。处方:太子参12 g,焦白术10 g,茯苓10 g,炙甘草3 g,炒白芍10 g,北沙参10 g,麦冬10 g,生地黄10 g,枸杞子10 g,炙鳖甲(先煎)15 g,丹参12 g,炙女贞子10 g,旱莲草10 g,白花蛇舌草20 g,半枝莲20 g。水煎服,1剂/d。2012年2月22日2诊:肝区不痛,无乏力,食纳不馨,大便正常,舌质偏暗,苔黄薄腻,脉小弦滑。病机:肝郁脾虚、气阴两伤。守法参入化痰消瘀。处方:2011年11月9日方加土鳖虫5 g,山慈菇12 g,制胆南星10 g。水煎服,1剂/d。

按:此患者初诊时正气虚馁表现为主,周教授以八珍汤合一贯煎化裁并佐以二至丸以扶正固本为主,抗肿瘤的药物应用较少。2012年2月2诊时,宗“病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”之旨,守法配入化痰消瘀的土鳖虫、山慈菇、制胆南星。全方扶正固本和攻散邪气并重。2012年5月随访时,病人无明显不适,纳可,仍在继续服用此方。

5 讨论

周仲瑛教授通过个人的临床实践总结出各系统的实体恶性肿瘤在某个阶段也有瘀热的表现,这也是他主张应用清解药物进行干预的原因。周教授认为,与危害生命的癌毒抗争必须使用重剂。癌毒对机体的浸润破坏性和极易走注,非应用复法大方难以有效遏制实体恶性肿瘤的进展。其应用的大复方有两个特点,一是祛邪的药物味多量大,一是扶正的药物味少量轻,体现了祛邪为主,扶正为辅,邪去正自安的干预策略。周教授认为,应用中医药干预实体恶性肿瘤取得了比较肯定的疗效,这可能是中医重视综合调治的结果,并非单单是应用了抗肿瘤的药物。药物促使带瘤机体的内在环境状态的改变,达到机体内相对和谐的带瘤生存状态。如应用扶正固本的药物能提高机体的免疫功能,抑制肿瘤细胞的浸润和转移。大多数单味中药包括复方并不具备直接拮抗肿瘤的作用,但具有调整机体的失稳态,疏其气血,令其调达,从而达到间接抑制肿瘤生长和转移的作用,这可能是应用中药调治能提高患者生存质量的原因。部分肝癌患者转向中医药治疗时,已进行了规范的动脉栓塞和(或)射频消融治疗。西医认为,若再继用活血化瘀的药物,有碍于治疗效果。周教授认为,积是体内恶血浊痰形成的,消积化坚就是要攻其所得,去菀陈。肝癌多伴有浊瘀和病邪入络的病理变化,治疗肝癌不用活血化瘀的药物非其治也。若肝功能失代偿出现凝血功能异常时,则选用仙鹤草、生蒲黄、三七粉等具有活血止血双重调节作用的药物,并以软坚散结为主。对于自觉症状较少的肝癌患者,周教授主张辨病论治,倾向性应用大剂量的清解药以抗肿瘤生长和防止转移。周教授的临床经验表明,肝癌患者在西医利用各种手段治疗后,应用中医药继续干预有较好的临床获益,应作为不可或缺的序贯疗法。大复方治疗肝癌的效应尚有待于利用科技手段结合现代医学阐述其作用机制。

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