焦虑症的中医病因病机和治法

顾宝东,丰广魁

(1.南京中医药大学,南京210023;2.连云港市中医院,江苏连云港222004)

焦虑症是一组发病率很高的疾病。现代医学对焦虑的定义描述是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症,包括广泛性焦虑症(GAD,又称慢性焦虑)和惊恐障碍(PD,又称急性焦虑)。一项欧洲的抽样调查[1]显示,40%的人会经历各种情感障碍,其中焦虑症占到了13.6%,女性明显高于男性。在美国,其终生发病率达到了28.8%。我国焦虑症的终生患病率和12个月患病率分别为4.8%和3.0%,低于美国等西方发达国家[2]。但随着工作、就业、经济等诸多因素的影响,本病的发病率呈上升趋势。临床上患者常表现为烦躁易怒、善恐易惊、坐卧不安、胸闷喜太息、失眠健忘、心悸怔忡、五心烦热、肢体麻木震颤等诸多症状。现诊断主要依赖于临床表现,由于病因及临床表现多样性和复杂性,目前各国指南对其诊断和分型仍存在差异。中医学并无“焦虑症”之名,历代医家也未有一个统一的认识,但从其临床表现来看可归于情志病,与“郁证”“惊悸”“不寐”“心悸”“奔豚”“脏躁”“百合病”等病证相关。

1 与五脏的关系

本病属于中医情志病范畴,主要与肝、胆、心、脾、肾等脏腑功能失调有关。《内经》云,“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”“五脏安定,血脉和利,精神乃居。”说明了五脏的功能正常与否与人的精神情绪密切相关,五脏功能活动正常,则人的精神、情志正常,五脏功能失调,则精神、情志也会出现异常。1)与心的关系。《内经》云,“喜则气和志达,营卫通利”“喜乐者,神惮散而不藏”“心怵惕思虑则神伤,神伤则恐惧自失”。《备急千金要方》云:“心气虚则悲不已,实则笑不休。”说明人的情志与心有关,营卫气血通利,则心志畅达。2)与肝胆的关系。《内经》云,“胆者敢也,惊怕则胆伤矣。盖肝胆实则易怒而勇敢,肝胆虚则善恐而不敢也”“胆者,中正之官,决断出焉”。汪昂曰:“魂属阳,肝藏魂,人之知觉属焉。”说明情志的异常与肝胆疏泄功能有关。3)与脾的关系。《内经》云,“脾藏营,营舍意”“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。《丹溪心法·六郁》中指出:“凡郁皆在中焦。”《证治准绳·杂病》提到,“四脏一有不平,则中气不得其和而先郁矣”。说明焦虑的发生与中焦脾胃的运化功能有关。4)与肾的关系。精气是精神活动的物质基础。《内经》云,“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”“肾,在志为恐”“精气并于肾则恐”“时惊不嗜……夫浮而弦者,是肾不足”。认为惊恐的发生与肾精不足有关。

2 病因病机

《素问·四时刺逆从论》曰:“血气内却,令人善恐,血气上逆,令人善怒。”认为机体的气血津液运化不利可导致情志的异常。《备急千金要方》云:“心气虚则悲不已,实则笑不休……悲忧思虑则伤心,心伤则苦惊喜善忘。”《济生方·怔忡论》云:“怔忡者,此心血不足也。”气血不足,心神失养而发本病。《证治准绳》提到“心悸之由,不越有二,一者虚也,二者饮也”,指出气血虚和痰饮是导致本病的常见内因。《古今医统大全·不寐候》云:“痰火扰心,心神不宁……有因肾水不足,真阴不升而心阳独亢,亦不得眠。”指出了内火扰神、心肾不交是不寐的常见病机。陈无择在《三因极一病证方论·七气叙论》提出了七情致病的学说,强调“七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因”,认为情志致病多为郁极而发。《古今医统大全》曰:“怒为肝木太过。”《王梦英医案》中述:“肝主一身之气,七情之病必由肝起。”肝的疏泄功能失常可引起气机及气血运行的不畅,终致多种情志异常疾病的产生。《医学正传》:“或因怒气伤肝,或因惊气入胆,神明不安而怔忡惊悸作矣。”指出肝、胆、心脏腑功能受损,则出现焦虑、惊恐症状。王清任《医林改错》补充了瘀血亦可导致心悸和郁证,对活血化瘀法治疗本病做出了贡献。

现代中医基于古人的理论指导,通过临床研究,对焦虑症的病因病机提出了众多的见解,认为其主要与外界刺激、先天禀赋、七情内伤等因素有关。周仁义等[3]认为,其病因病机多为邪入少阳,肝失疏泄,胆的决断功能失调,气郁化痰,郁而化热,痰热上扰,神明受扰。张勇[4]认为,肝郁化火,耗伤肾水,灼伤心血,扰动心神为主要病机。王吉祥等[5]认为该病常与情志不畅、气滞血瘀、心脉瘀阻有关。唐博祥[6]认为,脾胃失健、气机不利、气血不畅而致神志不安。梁小赤等[7]认为,情志过极可直接伤及内脏,影响脏腑气机,阴血暗耗,导致“心无所倚,神无所归,虑无所定”。黄青松[8]认为,本病是由于体质虚弱、饮食劳倦、心虚胆怯、感受外邪等使机体内气血脏腑功能失调所致。黄跃东[9]认为,焦虑症病位主要在心、肝,焦虑日久,多暗耗阴血,导致气血渐亏,血行不畅,气虚血瘀。孙文军等[10]认为,本病的核心在于肝气郁结。气为血帅,血随气行,故肝气郁滞,必有血行不畅,而为血瘀。唐启盛等[11]认为,恐则伤肾,怒则伤肝,肝肾同居下焦,肾精不足,则肝失滋养,气机疏泄失调。

各医家在临床实践中对病因病机提出了不同见解,开阔了治疗的思路。本病与各脏腑皆有联系,而脏腑之间又可相互影响,在整个病程变化中又以心、肝、肾为要。《内经》云,“愁忧恐惧则伤心”“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇摆”。《类经》云:“心为脏腑之主,而总统魂魄,兼赅意志。”说明心为神明之主,心神不宁,则神志不安。“惊则气乱”“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也”。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,情绪的异常与肝气机的疏泄失调有关。《景岳全书》言:“真阴精不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”肾阴、肾精不足则使五脏六腑失于濡养,心、肝、脾等脏腑功能失调而出现各种情志异常的表现。五行中心属火,为阳,肾属水,为阴。生理状态下,心火下降,以温养肾水,肾水上承,以济制心火。正如《中国医学汇海》中所述:“盖心肾相交,水火既济而后妙用神。”而心肾相交又依赖于肝的疏泄转枢,《辨证录》云:“心欲交于肾,而肝通其气,肾欲交于心,而肝导其津,自然魂定而神安。”肝疏泄有度,则水火互济协调,肝郁化热必上助心火、下耗肾水,肾水亏虚亦使心火独亢,导致心肾不交。由此可见,心、肝、肾在本病中居主导地位。

上述所见,本病的病因病机主要体现在心—肝—肾轴上[12]。七情所伤,情志不遂,导致肝气郁结,郁久而化热,热扰心神;或肝郁犯脾,脾虚不运,津液失布凝而为痰,气郁化火亦可炼津为痰,痰气交阻,扰乱心神;或忧思气结,气滞血瘀,瘀而化热扰神;或气郁日久,暗耗阴血,肝阴血不足无以藏魂,筋脉肌肉失养,或肝郁脾虚,生化无源,气血不足,心神失养;或火郁伤阴,肾阴被耗,损肾伤精则脑髓失养;或肾阴不足,水火失济,心肾不交。因此,本病初期主要以肝郁气滞为主,渐则痰凝、血郁、化热,后期以气血不足、阴虚火旺为主,病位主要在心、肝、肾,尤以肝为甚,肝郁化火是病机的关键。

3 治法

焦虑症的形成多是一个较长的病变过程,常涉及多个脏腑,病机变化主要体现在心—肝—肾轴上,治疗以疏肝、清心、滋肾为基本法则。治疗时必须根据病情变化,抓住根本病机遣方施药,恢复阴阳之平衡。“初病而气结者,宜顺宜开”,当以疏肝理气为主,可拟柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、半夏厚朴汤等。本病日久可由实转虚或虚实夹杂,“久病而损中气者,宜修宜补”,当以养心安神、健脾助运、滋养肾阴为大法,可拟甘麦大枣汤、归脾汤、黄连温胆汤、天王补心丹等,同时注重肝肾同源、精血互生、交通心肾。正如《景岳全书》云:“凡治怔忡、惊恐者,虽有心脾肝肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不因乎下,心气虚者,未有不因乎精。”本病病程一般较长,用药不宜峻猛。如叶氏《临证医案指南》中所言:“不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长。”此外,在不同病理阶段,临证可配伍黄连、黄芩、牡丹皮、桅子等清泄郁热,石菖蒲、半夏、远志、胆南星等化痰开窍,龙骨、牡蛎、珍珠母等重镇安神,白术、党参、茯苓、黄芪等益气健脾,当归、丹参、郁金等活血化瘀。

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[4]张勇.焦虑患者的人格、相关生活事件特征及中医证候的初步研究[D].北京中医药大学,2009.

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[9]王景辉.黄跃东主任辨证论治焦虑症经验[J].福建中医药,2004,35(2):20.

[10]孙文军,唐启盛,曲淼.从血府逐瘀汤看王清任治疗焦虑症的思想[J].吉林中医药,2011,31(1):1-3.

[11]唐启盛,裴清华,曲淼.清肝补肾法治疗广泛性焦虑症的开放性临床研究[J].中华中西医临床杂志,2007,7(1):19-20.

[12]包祖晓,唐启盛.焦虑症中医证治探讨[J].吉林中医药,2008,28(3):169-170.