左心射血分数保留心力衰竭的中西医结合诊治进展

★ 邓新明 曾建斌

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 南昌33004；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006)

近年来舒张性心力衰竭(DHF)日益成为临床研究的热点。2005年欧洲心脏协会(ESC)及美国心脏病协会(AHA)的指南放弃了DHF的提法，改为左心室射血分数正常(HFNEF)或左心室射血分数尚保留的心力衰竭(HFPEF)。近20年的流行病学显示HFPEF的发病率及病死率呈上升的趋势。现就左心射血分数保留心力衰竭的中西医结合诊治进展作一综述如下。

1 HFPEF的病因及发病机理

1.1 HFPEF与左心射血分数降低心力衰竭(HFREF)有着不同的流行病学及病因。[1-3]

常见病因有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、各种原因引起的心肌肥厚等。舒张功能不全是发病的关键，心室舒张功能包括心肌的主动弛缓活动和心腔的被动充盈活动。[4]前者是能量依赖过程，心肌内肌钙蛋白与Ca2+解离后恢复原位，肌球蛋白头部与肌动蛋白分离，即横桥拆除，心肌舒张；后者是心腔的顺应性，主要受心室壁厚度、僵硬度和心室腔几何构型等因素影响。影响心室主动迟缓活动和被动充盈活动的因素，都有可能导致HFPEF的发生。[5]

1.2 中医学并没有哪个证名能概括HFPEF的全部症状和体征。

根据临床表现，大多数学者认为，HFPEF相当于中医学“胸痹”、“ 痰饮”、“水肿”、“喘证”等范畴，病位在心，与肺肾密切相关，呈本虚标实的病理特征。刘氏等[6]据邓铁涛教授的“五脏相关”、“痰癖相关”的学术思想，认为心力衰竭的基本病机为本虚标实，本虚以气虚为本，阴阳失调，阳气亏虚或气阴两虚；心气亏虚，推动乏力，血行瘀滞，“血不利则为水”，故标实为痰、水、瘀之证，其病位在心。牛氏[7]认为本病分虚实两类，气虚、气滞、血虚、血瘀都可以导致胸痹、心悸，而气虚、气滞、血虚日久又将形成血瘀。

2 HFPEF的诊断标准

2.1 HFPEF的诊断要比HFREF的诊断更困难，因为它是个排除性的诊断，患者症状的潜在非心脏原因(如贫血和慢性肺病)必须首先排除。

通常这些患者没有心脏扩大，而很多有左心室(LV)壁厚度增加和左房增大，大多数有舒张功能不全的证据。2007年ESC对HFPEP的诊断标准必须满足：(1)具有充血性心衰症状和(或)体征；(2)左室收缩功能正常或接近正常，即(LVEF>45%-50%)，左室舒张末容积指数<97mL/m2；(3)有左室松弛、充盈、舒张性扩张或僵硬度异常的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标以及相关无创性评价指标(超声心动图)；(4)除外心脏瓣膜病、心肌病(限制型或肥厚型)、心包炎等疾病。

2.2 辨证分型

目前对于HFPEF的中医辨证分型还没有统一的标准，邓铁涛等分为两大类型：心阳虚与心阴虚2型。邓氏[8]分为心脾两虚、气血亏虚、心肾阳虚、痰瘀互结证4型。王氏[9]认为HFPEF的基本病机为心气虚血运不畅，心脉瘀阻，水湿内停虚、瘀、痰是LVDD的主要病理变化，并发现中医证型在HFPEF时程度加重的次序为：心阴虚<心气虚<心阳虚<气阴两虚。

3 HFPEF的中西医治疗

3.1 现代医学对HFPEF的治疗

HFPEF的西医治疗有很大的难度，目前尚无以循证医学为基础的治疗方案可以逆转HFPEF患者病情的演变及结局。[10]ACC/AHA专家共识：(1)控制血压；(2)控制心房颤动患者的心室率；(3)使用利尿剂治疗肺水肿和外周水肿；(4)对可证实的心肌缺血的患者实行血管重运。

3.1.1 血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是治疗收缩性心力衰竭的最重要的药物之一。但是ACEI或ARB能否改善HFPEF的进展及预后，CHARM-Preserved[11]实验是第一个针对HFPEF的临床研究，共入选3 023例有症状但LVEF>40℅的患者。随机接受坎地沙坦或者安慰剂治疗，观察心衰住院率和心脏性死亡主要终点事件。结果显示：坎地沙坦在因心衰住院率明显减少(P=0.014<0.05)，但在降低主要终点事件中并没有显示出明显优势(P=0.118>0.05)。PEP-CHF[12]实验是研究对老年慢性心力衰竭而无明显左室收缩功能不全患者的治疗，是一项双盲随机、多中心、安慰剂对照的临床实验。结果亦显示：2组之间只要终点事件无明显差异(P=0.55>0.05)，但培哚普利组因心衰住院率显著降低(P=0.033<0.05)。

3.1.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能延长舒张期，因而能增加舒张期充盈及改善心肌灌注。OPTIMIZE-HF[13]研究观察β受体阻滞剂对老年心力衰竭患者预后的影响。结果表明，左心室收缩功能有异常的患者，β受体阻滞剂能使死亡率降低23%，再住院率降低13%。但在HFPEF中，接受β受体阻滞剂治疗对于其再住院率和病死率无显著降低。

3.1.3 利尿剂 关于利尿剂对于HFPEF系统的研究还比较少，郜氏[14]应用醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心力衰竭，抑制神经内分泌激活，改善左室心肌纤维化，达到改善心室的僵硬度和舒张功能，结果显示在常规方法加用螺内酯安全有效改善患者症状及体征。

3.2 中医药对HFPEF的治疗

3.2.1 活血化瘀法 郭氏等[15]将HFPEF患者82例进行随机分组。观察组予益气活血汤(丹参﹑黄芪﹑当归﹑熟地等)联合常规西药治疗，对照组予西医治疗。治疗时间为2个月，结果显示：观察者的心功能指标明显改善，6分钟步行试验距离延长。张氏等[16]应用川芎嗪注射液治疗舒张性心力衰竭207例，对照组按指南常规治疗，治疗组在常规基础上加用川芎嗪注射液。结果：川芎嗪组总有效率92.6%，对照组81.2%。治疗组可明显改善HFPEP病人的症状及左室舒张功能。

3.2.2 益气养阴法 祝氏等[17]将HFPEP患者46例随机分组，对照组予西医常规治疗，观察者给予参兰汤(黄芪﹑党参﹑泽兰﹑五味子﹑水蛭等)加上常规西药治疗。治疗时间为2周，比较2组前后心功能改善及脑钠肽(BNP)和超声心动图舒张功能的变化。结果显示其疗效确切。张氏等[18]将60例HFPEF患者分为2组，治疗组予西药常规加上生脉饮治疗。结果显示治疗组总疗效(73.3%)明显高于对照组(57.14%)。张氏等[19]以益心舒胶囊(人参、麦冬、五味子、丹参等) 结合常规西药治疗HFPEF，结果提示： 与单纯西药治疗相比较，中药组在中医症状积分、超声心动图指标、6分钟步行试验等方面明显优于对照组。

3.2.3 温阳利水法 游氏等[20]将100例心肾阳虚型慢性心衰患者随机分成2组。对照组予以西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用益气温阳汤(附子、炙黄芪、葶苈子、党参等)，结果：益气温阳汤治疗心肾阳虚型慢性心衰疗效可靠。江氏[21]将164例舒张性心力衰竭患者随机分为2组，常规治疗组80例，采用西药常规治疗;综合治疗组84例，在西药常规治疗基础上加用自拟温阳化水汤( 附子、生姜、茯苓、芍药、白术等) 治疗。结果提示： 综合治疗组总有效率 100%，优于常规治疗组。

4 结语

单纯HFPEF常发生于HFREF之前，患病率高，预后较差。对于HFPEF的发病机制﹑诊断及治疗都面临诸多的挑战。[22-23]因此，进行一级、二级的预防是防止病情进展的有力途径。许多中医学者应用中药治疗HFPEF都取得了很好的疗效，但是在辨证分型论治这方面还没有较统一的标准，期望以后结合现代医学严格合理的研究设计，进行规模较大、样本较多、多中心的病历研究，为中西医结合治疗HFPEF取得更大的进展。

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