宣氏推拿手法治疗膝痹25例

★ 何铝 熊俊 张波

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006)

膝痹是一种临床上常见的中老年多发病，临床表现为膝关节疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴关节肿胀等一系列症状。笔者以宣氏推拿手法治疗膝痹，对受损部位的原发性和继发性痛点进行滑动按压，较之传统推拿手法治疗膝痹疗效更为满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科自2012年3月-2013年5月收治符合膝痹诊断标准患者25例，其中男 9例，女16例；年龄27-79岁，其中50-65岁18例，平均年龄55岁；病程2个月-20年，平均病程8个月；单膝17例，双膝8例。

1.2 诊断标准 参照1995年1月1日国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效评定标准》有关膝痹的诊断和2007 版《骨关节炎诊治指南》中的西医诊断标准 ：(1)初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利。轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。(2)起病隐袭，发病缓慢，多见于中年人。(3)局部关节可轻度肿胀，活动时常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。(4)X片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。25例患者均经过影像学确诊并排除肿瘤，风湿，骨折，椎管内病变，合并肝、肾、内分泌系统等严重原发性疾病。

2 治疗方法

2.1 检查压痛点 根据检查需要嘱患者采取适当体位，放松全身肌肉后，检查者首先剪除指甲，稍屈拇指末节，用拇指尖垂直于骨面。为使前臂的中间直轴线保持与拇指尖方向的位置上，检查者的腕关节应该适当尺屈，检查者的肘关节根据检查的需要与腕关节、第一掌指关节在一起成为固定的整体，当对压痛点进行滑动按压时，只有肩关节在用力。随即用宣氏手法从腰骶部开始。 沿臀部、髋部、大腿根部、耻骨联合压痛点、大腿部、膝关节部、小腿和足部的顺序从患侧逐步进行检查。在每个压痛点上以黑色记号笔标记。要正确的压准压痛点，在每一疼痛部位做上下或左右滑动按压的比较中发现压痛最敏感的之处。尽可能垂直地针对其损害性病变附着处的骨面上做较彻底的滑动按压，病程较久有肌挛缩情况者，则加推病变肌肉的肌腹部，以解缓整条肌肉的挛缩。

2.2 选择压痛点 笔者在宣氏推拿的基础上采用分段式压痛点推拿，即把原来的整体式推拿进行分布操作，每推拿完一个重要区域就叫患者做相关的运动，如果症状及相关体征消失或减轻就是预示性疗效测定阳性。如果是预示性疗效测测定阴性的压痛点则舍弃，不予处理。

2.3 宣氏推拿手法 在严格的的检查和诊断之后，就在预示性疗效测定阳性的压痛点作滑动按压。刚开始时，用力由轻到重，以患者能耐受为度，不可暴力按压，随着压痛程度的逐渐减轻再不断加大力度，操作过程中应该间歇性的放松拇指尖，局部血循环才不会受损伤，推拿期间所有患者未用其他疗法。根据每个压痛点不同的疼痛程度，规定按压时间，轻度压痛点按压5- 10 秒，中度压痛点按压 10-15 秒，重度压痛点按压15- 20 秒。直到病变区所有预示性疗效测定阳性压痛点得到彻底有效的治疗后，方可停止操作，按压频率约为 50次/分左右，每次推拿的总时间约为20-40 分钟之间。一般 2-3天治疗1次，10次为一疗程，共治疗2个疗程。

3 治疗结果

按国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》判定。痊愈(膝关节疼痛肿胀消失，功能活动恢复正常，可正常行走1小时 以上而不感到膝关节疼痛)4例，显效(膝关节疼痛肿胀明显减轻，功能活动基本恢复正常，劳累后稍感膝部疼痛) 11例，有效(膝关节疼痛和肿胀均有不同程度减轻，功能活动有改善，生活能自理 )7例，无效(治疗前后症状、体征无改善)3例，显效率60.00%，总有效率达88.00%。

4 典型病例

夏某，女，49岁，因右膝酸痛不能伸直2年余来诊。患者于2年前无明显诱因出现右膝关节痛，起初疼痛为阵发性，后发展为持续性，上下楼梯疼痛明显。在本地医院查MRI示膝关节退行性改变及右膝内侧半月板损伤，先后行右膝关节腔玻璃酸钠注射、针灸、理疗、传统推拿按摩等治疗均未显效，关节痛迁延不愈，渐感右膝关节不能伸直且酸痛加重，来我科求治。查体：一般情况可，腰活动无受限，右膝无肿胀畸形。压痛点检查：椎棘突、骶髂关节(++)，右阔筋膜张肌、内收肌(+++)，右股骨内上髁、胫骨内侧髁(++)。腰脊柱检查支持椎管外软组织损害。中医诊断为膝痹，西医诊断为半月板损伤。首次治疗，治疗前嘱患者步行一小段及做下蹲动作，对患者进行系统的压痛点检查，查得右侧阔筋膜张肌、内收肌、腰椎的多裂肌和回旋肌的起止点为预示性疗效测定阳性压痛点，予以滑动按压，治疗约20分钟后嘱患者重复上述动作，膝痛即刻消失。第2次来诊时，自述昨日自治疗后膝关节未感疼痛，今晨起时感局部疼痛，但较昨日就诊时明显缓解，今查腰骶部压痛明显着重处理腰骶部压痛点，治疗30分钟后膝痛消除。第3次就诊时，自述症状基本消失，随后系统推拿预示性疗效测定阳性压痛点。坚持如上压痛点强刺激推拿6次，右膝痛消失，且伸膝功能显著改善。又巩固治疗两次而痊愈，随访半年，未再复发。

5 体会

膝痹是中医病名，类似于西医的“骨关节炎”，是以膝关节疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴关节肿胀为主症，中医学认为筋骨失养、肝肾亏虚、长期劳损、经络闭阻等导致关节疼痛及活动不利，现代医学对本病病理机制尚无统一认识，一般认为关节软骨的退行性改变是其发病的根本。宣氏[2]认为膝关节痛的主要原因是无菌性炎症，形成无菌性炎症的原因主要是急性损伤后遗或慢性劳损。宣氏推拿手法[2]是通过对受损部位压痛点上的滑动按压，减轻或消除肌骨骼附着处的无菌性炎症反应和炎性粘连，缓解骨骼附着处的疼痛，放松肌肉后，起到祛痛致松，以松致痛的治疗作用。

宣氏[2]压痛点在人体的分布有其特定规律，某个疼痛部位的出现并不是以一个独立的压痛点出现，而是由一群有规律的压痛点组成，在某个疼痛部位构成一个立体致痛区域。这种压痛点有别于中医的穴位，因这种压痛点的解剖部位是在软组织骨骼附着处，病理特点是无菌性炎症。也有别于西方的激痛点[3]，后者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是软组织骨骼附着处。压痛点有原发与继发的区别，治疗时关键的是抓住原发性压痛点，根据病史及压痛点推拿预示性治疗鉴别出原发部位、继发部位压痛点。假如对压痛点认识不够全面，推拿不够彻底，或者没有区分原发与继发部位，则起不到较好的治疗效果。

笔者认为膝痹并非都是由局部病变引发，很多患者是由腰骶部及臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、内收肌等软组织损伤引起。如腰骶部深层肌损害性疼痛，可向前传导，引起股内收肌群耻骨附着处痛。股内收肌群的无菌性炎症，可产生膝内方的传导痛，由此引起的膝关节疼痛常常被误诊为“骨性膝关节炎”“内侧半月板损伤”及“滑囊炎”。所以临床膝痹的诊治可以从腰骶部肌肉、阔筋膜张肌、内收肌等肌肉骨骼附着处的压痛点着手考虑。这也可以解释为什么很多患者经过推拿治疗以后，复查相关影像学检查关节间隙并无改变，而临床症状体征明显减轻或消失。

综上所述，宣氏推拿是一种特殊推拿手法，它是建立在软组织外科学理论和对人体解剖熟练运用基础上的一个全新理念，对压痛点处骨骼附着面做系统的滑动按压，定位准确，松解骨骼肌骨面附着处的肌腱而起到治疗作用。宣氏推拿较之传统的中医推拿手法治疗，具有操作简便精确、易懂易学等特点，值得在临床上推广应用。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994:20.

[2]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2007，308-381，416-419.

[3]官大绅译.肌筋膜疼痛与机能障碍激痛点手册[M].台湾：合记图书出版社，1997：178-237.