IgA肾病的中医药治疗研究进展

★ 宋欢 倪道磊 金伟民

(苏州市中医医院肾内科 江苏 苏州 215009)

IgA肾病(IgA nephropathy)是我国最常见的慢性肾脏病和终末期肾病的主要原发病，诊断主要依靠肾活检病理见IgA或以IgA为主的循环免疫复合物在肾小球沉积并伴有各种病理损伤[1]，临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状性血尿，也可合并蛋白尿、水肿、高血压及肾功能减退。肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退是影响IgA肾病进展的主要危险因素。本病可发生在任何年龄，18～35岁的患者占总发患者80%[2,3]。西医主要通过ACEI/ARB(血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂)、激素、免疫抑制剂、细胞毒药物、抗凝、扁桃体切除及鱼油等治疗，但长期治疗效果不佳，易复发，且副作用明显。IgA肾病无特定的中医病名，大多归属于“血尿”、“水肿”、“腰痛”、“肾风”、“虚劳”等范畴。近年来，中医药在治疗本病取得一些进展，现综述如下。

1 病因病机

丁樱[4]认为本病发生是内外因共同作用的结果。外感风热、湿热、疮毒等邪，致邪热损伤血络，迫血妄行，可致血尿。内因脏腑功能失调，尤其是脾肾气虚，失其统摄与封藏的职能，致精血下注则可出现血尿或蛋白尿；肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利导致体内水液潴留，泛滥肌肤，可出现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿；久病体虚，经脉气血流通不畅则腰痛；瘀血阻络，血不循经，以致血尿经久不愈。并将本病分为急性期和慢性期。急性发作期多与外邪侵袭有关，病机主要为邪实；慢性迁延期以脏腑功能失调为主，如气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾亏虚等，病机重点为正虚，以气阴两虚证为多。邹燕勤[5]认为本病多因风、寒、湿等因素，在正虚基础上诱发，使肺、脾、肾三脏功能失调所致。病位在肾，但疾病发生、发展常与肺、脾、肾三脏的功能状态有关。本病病程进展慢，六淫或劳倦内伤常成为主要诱因。王永钧等[6,7]通过大量的临床研究证实“风湿”是导致慢性肾病最常见及最重要的病因病机，并且是导致病情活动和加速进展的独立危险因素。金劲松[8]认为本病的病机是热伤脉络与脾肾不固，属本虚标实之证。实者多因风热毒邪入侵肺卫，蕴结肺经，下传客于肾络，扰动血室；虚者多因尿血日久，气随血耗，或湿热久蕴成毒，耗气伤阴，导致肺脾肾气虚或气阴两虚，脏腑功能失调，气虚卫外不固易于感邪，使血尿反复发作，缠绵难愈。冒惠敏等[9]认为外邪在本病的发病过程中起着重要作用。外邪以风邪、湿邪、热邪、寒邪为主，而湿邪、热邪、寒邪多伴随风邪侵犯人体，累及肾脏。热毒、湿热、瘀血相互胶结，是导致本病迁延难愈或复发的根本原因。

2 辨证论治

目前本病的临床分型尚不统一。相关学者[4,10]将本病分为急性期和慢性期迁延期。急性发作期，多表现为外感风热证、下焦湿热证。外感风热证治以疏散风热、解毒利咽、凉血止血为主，常选银翘散与小蓟饮子化裁。下焦湿热证治以清热利湿、助运化湿、凉血止血为主，方用藿香正气散合小蓟饮子加减。慢性迁延期分为脾肺气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚4型。脾肺气虚证以玉屏风散加减；肝肾阴虚证以知柏地黄丸合二至丸加减；气阴两虚证以六味地黄丸加减；脾肾阳虚证以右归丸加减。黄松林[11]根据本病的临床表现和肾脏病理改变的不同，将本病分为六型辨证论治。认为发作性肉眼血尿型核心病机为素体肺脾肾亏虚，外邪入里化热，波及肾络，血溢脉外。治疗可分为肉眼血尿发作时处理和平时预防。肉眼血尿发作时根据热在上焦、中焦、下焦不同可辨证选用银翘散、藿香正气散、白头翁汤、八正散、小蓟饮子等治疗。平时预防，也可根据肺脾肾等各脏腑亏虚情况，选用玉屏风散、四君子汤、参苓白术散、六味地黄丸、二至丸等调理。孤立性镜下血尿型的核心病机为脾肾亏虚，精血下泄。脾肾气虚应补益心脾、补气摄血，方用归脾汤合二至丸加减；阴虚火旺应滋阴降火、凉血止血，方用知柏地黄汤合二至丸加减。大量蛋白尿型，病变属轻微病变，对激素敏感者其根本病机为脾肾气虚，治疗关键是厚脾土、固真元。病理属增生硬化型，可结合中成药治疗。高血压型其核心病机有阴证和阳证之别。阳证为肝肾阴虚、肝阳上亢，治当补益肝肾、利湿活血，方用天麻钩藤汤合二至丸加减；阴证为脾肾气(阳)虚，当健脾温肾，利湿活血，方用金匮肾气丸合二仙汤加减。血管炎型核心病机为风湿热邪重伤肾络，血溢络外，法当清营凉血，活血解毒，方用清营汤合犀角地黄汤加减。邹燕勤[5]认为本病的治疗需关注肺、脾、肾。肺气失治的治疗分为清热利咽(射干、蒲公英、金银花、连翘、蚤休、牛旁子)和养阴利咽(沙参、麦冬、玄参、芦根、百合)两大法；脾失健运治疗分为健脾助运(党参、白术、茯苓、薏苡仁)和健脾化湿(风尾草、马齿苋、车前草、生薏苡仁)两大法；肾失气化常加以补肾药和利湿药配伍，如牛膝、续断、桑寄生、山茱萸、石韦、车前草、白茅根等。疾久当参考各脏腑痹症治之。临床上常用补肾强腰药与祛风湿药、化痰湿药，代表方剂为独活寄生汤。彭培初教授[12]针对IgA肾病辨证多以气阴两虚证为主、常兼有外感的特点，运用和解法，在小柴胡汤基础上加减治疗，该方由柴胡、黄芩、党参、黄芪、玄参、知母、连翘、制大黄等药物组成。

3 专法专方治疗

张红霞等[13]采用益肾健脾、活血化瘀法治疗IgA肾病150例并进行了长期的疗效观察，完全缓解43例，显著缓解55例，好转37例，无效15例，显效率65.33%，总有效率90%。吴限等[15]采用疏风散邪、清热解毒法治疗IgA肾病29例，完全缓解3例，基本缓解13例，有效13例，总有效率为100%。谷燕等[15]以凉血活血、化瘀止血为法，选用小蓟饮子加减治疗本病以血尿为主要表现者，总有效率93.33%。陈万佳等[16]针对脾肾阳虚兼瘀型、进展性的患者，从健脾温肾通络论治，采用健脾补肾通络方治疗本病75例，有效率为68.42%。刘奔流等[17]应用益肾祛湿方治疗IgA肾病阴虚湿热型，观察组在西医治疗基础上给予补益肝肾、清热利湿中药治疗，对照组不服中药，观察组总有效率70%，对照组37.5%，差异有统计学意义。须冰等[18]自拟粘膜方(柴胡12g、黄芩12g、党参15g、黄芪15g、知母9g、连翘9g、玄参9g)治疗本病30例，总有效率88.9%。丁英钧等[19]以肾络通方(黄芪30g、丹参15g、川芎10g、地龙12g、蝉蜕10g、乌梢蛇10g、白僵蚕10g、茯苓15g等)治疗本病57例，总有效率为79.95%。黄蔚霞等[20]采用祛风愈肾汤(鹿含草15g，忍冬藤、泽泻、鬼箭羽、石见穿各20g，天龙 1条等)，加用激素或雷公藤多苷、潘生丁等治疗本病，并设对照组观察，观察组总有效率占96%，对照组总有效率64%。

4 中成药及中药制剂治疗

王丽萍等[21]以黄葵胶囊治疗IgA肾病肾虚湿热证蛋白尿，对照组仅予福辛普利(蒙诺)，观察组在对照组基础上加用黄葵胶囊口服，两组有效率分别为50.0%、84.4%，两组比较差异有显著性(P<0.01)。曹珊等[22]在常规对照治疗(利尿消肿、抗凝、调脂，但不使用免疫抑制剂及ACEI/ARB)加缬沙坦基础上再加用雷公藤多苷片治疗本病23例，对照组总有效率63.64%，观察组总有效率100.0%。王少华等[23]应用血尿康胶囊(主要药物组成：生地、琥珀、三七、旱莲草、白芨、发酵虫草粉等)治疗IgA肾病血尿50例，并设雷公藤多苷片作对照，追踪观察6个月，观察组优于雷公藤对照组，且中药治疗无雷公藤样不良反应。沈伟明等[24]在常规治疗及替米沙坦基础上加用注射用血塞通(冻干)治疗本病20例，临床控制40.0%，显效50.0%，有效10.0%，对照组分别为20.0%、40.0%、40.0%，他们认为注射用血塞通治疗本病有一定疗效。

5 中西医结合治疗

姚春桃等[25]应用祛湿化瘀、补益脾肾中药治疗本病32例，基本方：黄芪50g、川芎30g、丹参30g、白花蛇舌草30g、土茯苓15g、益母草30g、女贞子20g、小蓟30g、牡丹皮15g、泽泻15g、薏苡仁30g、生白术20g，西医以贝那普利(洛丁新)作为对照组，结果：完全缓解5例，显效13例，有效8例，无效6例，总有效率81.25%。周忠海等[26]采用补阳还五汤加味治疗本病55例，药用：黄芪15～60g、党参12g、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙各10g、女贞子、旱莲草、生地黄各15g，疗程4个月，西医以泼尼松、双嘧达莫及对症治疗为对照，结果：完全缓解21例，部分缓解26例，无效8例，总有效率85.45%。陈波[27]在对照组(ACEI/ARB、调脂、双嘧达莫、激素、环磷酰胺、爱若华、骁悉等)基础上加用自拟参芪四物汤加二至丸加减(地黄、当归、墨旱莲、山药、生黄芪、白芍、女贞子、党参、川芎、芡实)治疗本病30例，观察组总有效率90.0%，对照组60.0%，两组比较差异有统计学意义。

6 结语

综上，IgA肾病发病之初，多有外感病史，其病机多为患者素有肾元亏虚，复有外感、饮食、情志、体倦或毒物等引诱，风湿热邪，灼伤血络，迫血妄行，下客肾络，故有血尿；湿热互结，蕴结于肾，封藏失职，精微下泄，则见蛋白尿；脾肾亏虚，开阖气化不利，脏腑失养，则有水肿、腰痛等。故认为“虚”、“瘀”、“湿热”三者为本病的病机特点。本病主要与肺、肝、脾、肾功能失常有关，尤以肾为病变中心。属本虚标实证。中医辨证[10]当首辨分期(急性发作期、慢性持续期)，再辨主证、次证；先辨正虚，再辨邪实。急性发作期以疏散风热、清热解毒、清利湿热等法为主·慢性迁延期以益气养阴、补益脾肺、滋养肝肾、健脾温肾为要。近年来，根据众医家临床报道的结果，说明中医药及其制剂在治疗IgA肾病方面取得了一定的成绩，充分显示了中医或中西医结合在治疗IgA肾病方面有一定的优势和潜力。但尚存在一些问题，如辨证分型尚未统一标准、临床报道以回顾性总结为多、探讨治疗机制的基础研究较少等。相信随着研究的进一步深入，中医药治疗IgA肾病将有更广阔的前景。

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