胡珂运用小柴胡汤治疗外感咳嗽经验

★ 鲁忠 胡珂

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 南昌330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌330006)

吾师胡珂主任中医师师承我校已故伤寒名家陈瑞春教授，崇尚经典，善用经方，常收佳效。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现将胡师运用小柴胡汤治疗外感咳嗽经验简述如下。

1 肺卫不足，抗邪无力为主要病机

肺居上焦，主气，司呼吸，主宣发与肃降。肺为娇脏，易受外邪侵袭。外邪犯肺，肺气失于宣降，气逆而咳嗽作矣。肺不布津，津液凝聚成痰。胡师认为，六淫之邪以风寒犯肺最为常见。若正气亏虚，肺卫不足，卫外失守，御邪无力，则患者或反复感邪引发咳嗽，或邪气留恋，咳嗽迁延时日不愈。导致肺卫亏虚的原因，或先天不足，素禀素弱；或高年之体，肺肾亏耗，婴幼儿童，稚阴稚阳；或饮食劳倦，损伤脾胃，肺卫所养；或房劳过度，耗损肾元，卫气化生不足；或失治误治，中西药物杂投，致邪气久羁，外感迁延，耗伤正气。

胡师认为，当今时代由于普遍使用空调、电风扇、取暖电器等而使人们对四时寒热变化的适应能力下降，以致腠理疏松，易遭外邪侵袭，加上在患病后又因西药抗生素的泛用、滥用等治疗不当，以致病情反复难愈。

2 调畅三焦，宣降肺气是重要治法

正虚之人患外感咳嗽，因正气不足，外邪留恋，虚实夹杂，治疗补疏两难，若发汗疏邪则伤正，补气扶正则助邪。《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之。”“血弱气尽”即正气虚弱，阐述了小柴胡汤证的发病机制为正虚受邪，230条曰： “可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和。”论及小柴胡汤能和畅三焦，开达上焦，宣发肺气，敷布津液。《灵枢·本脏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”是说三焦与体表腠理、毫毛相通。三焦为气机运行的通道，隶属少阳，少阳为枢，肺主皮毛。少阳枢机畅达与上焦肺气宣降，腠理皮毛达邪密切相关。可见转枢少阳，调畅三焦，疏利气机，可使欲入里之邪外达皮毛而解。基于正虚感邪，或正虚邪恋，上焦失宣，肺失清肃，肺气上逆而咳的病机。治疗可用具有扶正祛邪，和解少阳，畅利三焦，转枢达邪，宣畅肺气的小柴胡汤。《伤寒论》第99条即有用小柴胡汤治疗少阳、太阳、阳明三阳合病，使邪气由少阳转枢太阳而解的先例。胡师认为，虚人外感咳嗽主要有两大特点：一是风寒犯肺，肺失宣降，兼有郁热；或素有内热，风寒外束。症见咽痒而咳，或咽喉痒痛，或痒咳而痛，痰少，色白，或夹黄，粘稠难咯，部分病人有误治史，病邪失于表散，反或引邪入里。二是正气不足，卫外无力。患者或素体羸弱，或兼有虚证夙疾，或经常外感，病情反复，或外感咳嗽迁延十数日以上不愈。舌质多偏红或边尖偏红，舌体多偏胖，舌苔薄白或薄黄，脉弦细或浮。部分病人可有如胸闷、咳引胁肋疼痛、咳而恶心、口苦咽干等柴胡证。

胡师认为，小柴胡汤是一张可攻可守，外可以驱邪外出，内可以防病传变，既可以和表里，又可以和阴阳，既可调枢机，又可达上下的良方。方中柴胡轻清升散，疏邪达表，开畅气机。柴胡功效虽多，但取其疏表达邪者，胡师多用量较大(18-25g)。黄芩既可以清少阳相火，也可以清肺经郁热，胡师多用小量(3-6g)。这是由于黄芩苦寒，药性向里，量大易冰伏外邪，凝滞气机，又引诸药入里，不利于表邪外达；况郁热一般相对较轻，也不需大剂黄芩清热。半夏化痰和胃，姜、枣调和营卫。人参、甘草益气扶正，正胜则邪却，并视正邪之多寡灵活掌握，若外邪较甚，或正虚不甚，可去参，以免碍邪；外邪较轻，用清补不易碍邪的太子参6-15g，或用党参3-6g；正气较虚者则用党参10g，甚者可用生晒参3-6g。甘草多以生者，尤其是伴咽痛的病人；正虚明显则用炙甘草。胡师认为，治疗咳嗽必须宣降肺气。虽然通过小柴胡汤和解少阳枢机，有助于宣达上焦气机，宣发肺气，也要配合宣降肺气之法，才能提高疗效。故方中用桔梗宣发肺气，化痰利咽；杏仁、白前、紫菀降肺化痰止咳；风寒较甚，咽痒明显，加防风或苏叶；恶风汗出合桂枝汤成柴胡桂枝汤；咽痛甚加青果、连翘；咽喉梗塞加僵蚕；痰多加用旋覆花，或合用二陈汤；痰黄加入瓜蒌、或浙贝母；痰清稀量多，加细辛、干姜、五味子。

3 病案举例

例1.朱某，女，57岁，2013年5月10日初诊。患者形体瘦弱，常反复外感，素有慢性胃炎病史，长期反复胃脘不适。3天前无明显诱因出现咳嗽，咽干痒痛，干咳无痰，口干口苦，胸闷，偏头痛，舌质偏红、苔白，脉细弦(右寸浮)。予小柴胡汤加味：柴胡18g，黄芩5g，生姜5片，大枣3枚，党参、炙甘草各6g，法半夏、桔梗、杏仁、白前、紫苑、紫苏各10g。5剂。2个月后因胃病不适来复诊，自诉服上方后咳嗽治愈。

例2.陈某，男，23岁，学生，湖南娄底人，2010年3月8日初诊。诉平素体尚健。于2010年3月5日从湖南家乡返校途中不慎冒雨受寒，出现发热(最高体温达38C)，伴咳嗽。口服西药2日(具体不详)，发热已退，仍咳嗽，且有加重趋势。症见：阵发性咽痒咳嗽，受凉或吹风后加重，咳少许白痰，口干略苦，口粘纳差，偏头痛，口干，鼻塞流涕。咽痛略红，舌质淡红苔灰白，舌跟部稍黄，脉弦寸浮。予小柴胡汤加味：柴胡18g，黄芩6g，生姜5片，大枣3枚，党参、生炙甘草各6g，法夏、桔梗、杏仁、紫苑、百部、防风、辛夷花各10g。3剂。服首剂后感咽喉痒痛、咳嗽减轻，服完3剂后痊愈。