冠状动脉造影导丝致肾动脉穿孔出血成功封堵1例

于东汇，刘为民，李东镐，李中言，李晓微 (吉林医药学院附属医院心内科,吉林 吉林 132013)

1 临床资料

患者女性，67岁，病历号205944。因反复发作性心前区闷痛2年、加重1 d入院。患者于2年前因胸闷痛入住吉林医药学院附属医院心脏内科治疗，拒绝行冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查，出院后偶有胸闷痛发作。1 d前开始胸闷痛、气短发作频繁，并伴胸骨后堵塞感，每次发作持续10 min左右，以活动后明显。高血压病史4年，最高205/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服降压药物治疗，血压维持在150～170/80～95 mmHg之间。无糖尿病史。入院查体：血压180/80 mmHg，神智清醒，双肺呼吸音清。心率58次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。初步诊断：高血压、冠心病、不稳定型心绞痛。入院后查血红蛋白132 g/L，血小板150×109/L。凝血功能：凝血酶原时间12.1 s，活化的部分凝血酶原时间25.5 s。肾功能：血尿素氮5.7 μmol/L，肌酸酐106 μmol/L。肝功能、心肌酶、肌钙蛋白T、电解质、血糖、血脂均正常。心电图示：窦性心律，ST-T改变。超声心动图示：左心室舒张末内径49 mm，射血分数60%，主动脉瓣轻度钙化，二、三尖瓣轻度返流。腹部彩超：轻度脂肪肝，双肾、输尿管彩超未见明显异常。颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚伴斑块形成，左侧颈内动脉狭窄，左侧锁骨下动脉管狭窄，右侧锁骨下动脉起始段斑块形成，基底动脉狭窄。

入院后给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d口服。于入院1周后因症状缓解不明显行CAG，因考虑两侧锁骨下动脉病变，故按Seldinger法穿刺右股动脉。普通造影导丝不能顺利进入，换用超滑造影导丝将JL、JR造影导管送到位，多体位投照显示：左主干未见异常；左前降支近端100%闭塞；左回旋支发育细小；右冠状动脉近中段弥漫病变，65%～85%狭窄，后降支及后侧支均有80%～90%狭窄。术中患者自诉下腹部胀痛并逐渐加重，但血压、心率无著变。考虑可能出现并发症，即返回病房进一步观察处理，择期经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)。回病房后患者诉下腹部尤其左下腹胀痛逐渐加重，伴出汗。查体：血压160/70 mm Hg，心率90次/min。左侧腹部膨隆，腹软，明显压痛，触及包块。复查心电图示：窦性心律，同入院时比较ST-T改变无明显变化。给予补液。急诊床旁腹部彩超：左肾周围积液，肾结石。急诊CT检查：左肾周围血肿，左肾实质密度增高，皮质不连续，结合临床，血红蛋白103 g/L，较入院时下降，初步诊断肾出血，密观察病情，监测血常规。但患者腹痛不缓解，且逐渐加重，遂决定行介入治疗。再次进入导管室，经原股动脉鞘送入超滑导丝，沿导丝送入Cobra造影导管，准确到达左肾动脉开口，造影显示：肾区有造影剂外溢。经造影导管送入微导管，探入肾动脉分支，造影显示：经肾下极动脉分支造影剂外溢。造影证实左肾动脉出血。经微导管注入5 mL明胶海绵微粒，然后造影示，左肾下极动脉分支不显影，无造影剂外渗。术后患者腹痛未再加重，生命体征稳定。家属拒绝择期PCI，两周后痊愈出院。

2 讨 论

肾出血是PCI中比较少见的血管并发症。本例患者冠状动脉造影术中出现逐渐加重的腹痛，但无血压等生命体征明显改变，故坚持完成CAG。术后及时返回病房，急诊检查腹部超声和CT，结合患者症状体征，该患者肾出血诊断明确。股动脉路径CAG并发肾出血发生率极低，但如使用超滑造影导丝，导丝在上行过程中易误入肾动脉，损伤肾动脉或其分支，可导致肾及后腹膜出血。

PCI中腹膜后出血的风险预测因素有：慢性肾功能不全、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ抑制剂应用及高位股动脉穿刺[1]。本例患者肾功能正常、未用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂、穿刺部位标准。急诊床旁腹部彩超提示有肾结石，是否为危险因素不知。但CT未发现结石存在。尽管患者应用了阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板药物，术中亦使用了肝素，但均为规范剂量。术前查凝血功能及血小板均正常，因此可以排除自发性肾出血。

分析该次CAG中引起肾出血的可能原因为：进行股动脉路径CAG时，超滑造影导丝在上行过程中速度过快，误入肾动脉分支过深，导致肾动脉穿孔。加之抗凝抗血小板药物的使用，造成肾出血且量比较大。因此，术者在送入造影导丝时，必须在透视下进行，推送速度适宜，如发现导丝走向肾动脉，应立即调整至正确方向。而且很重要的是，在推送中如遇阻力不应强行推进，尽量避免该并发症的发生。

CAG中超滑造影导丝致肾动脉穿孔并发症虽很少见，但可以致命，因此早期识别症状、体征极端重要。尤其当患者腹痛持续不缓解且逐渐加重的情况下，迅速的影像学检查，如腹部超声、CT检查有助于肾出血的明确诊断，最终确诊有赖于选择性肾动脉造影。及时的选择性肾动脉造影能显示出血点、出血速度，而且提供了介入止血的极好机会。关于肾出血的处理，应根据患者症状、体征决定。一般不需外科手术，可以采取保守治疗，定期行肾影像学检查。经皮肾动脉覆膜支架、弹簧圈、栓塞等介入治疗为很好的有效治疗手段[2]。本例患者症状重，及时检查确诊，正确选择介入封堵，预后良好，有一定借鉴意义。

参考文献：

[1] Tiroch K A，Arora N，Matheny M E，et al.Risk predictors of retroperitoneal hemorrhage following percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2008，102(11)：1473-1476.

[2] 汪国祥，黄新宇，严晓星，等.医源性肾出血的超选择性肾动脉栓塞治疗[J].介入放射学杂志，2012，21(3)：202-205.