宫腔镜联合补佳乐治疗难治性宫内妊娠物残留的疗效观察

黄 婷 (萍乡市人民医院产科,江西 萍乡 337055)

宫内妊娠残留指在人工流产、稽留流产、钳刮术引产、足月妊娠分娩和剖宫产术后宫腔内仍有残留物质，主要成分为胚胎组织。随着临床中稽留流产、胎盘粘连等疾病的发病率增加，宫内妊娠残留的发生率也日益增高。传统的治疗手段是盲视清宫术，即医生凭借手感及经验应用负压吸引器进行清宫术，此种手术往往有清宫不彻底、器械穿破子宫壁等并发症。随着宫腔镜在临床上的应用日益广泛，越来越多的医生选择应用宫腔镜进行清宫手术。而难治性宫内妊娠残留指行盲视清宫术>2次，复查B超仍提示宫内妊娠物残留，且直径>15 mm者。对于难治性宫内妊娠物残留，应用盲视清宫术已不能达到很好的清除宫内残留物的目的，因此，我院采用宫腔镜联合补佳乐治疗难治性宫内妊娠物残留36例，取得了一定的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取某院2010年1月至2012年12月间诊断为难治性宫内妊娠物残留患者67例，将患者随机分为试验组(36例)和对照组(31例)，试验组年龄21～37岁，平均26岁;因早孕人工流产后14例，药物流产后5例，中孕引产后8例，钳刮术后6例，足月产后1例，剖宫产术后2例;距离末次清宫术时间最短为14 d，最长为3个月。对照组年龄23～34岁，平均27岁;因早孕人工流产后11例，药物流产后8例，中孕引产后8例，钳刮术后1例，足月产后2例;距离末次清宫术时间最短11天，最长为4个月。两组临床表现均有不规则阴道出血、月经不调、闭经或不孕，阴道出血时间最短18天，最长4个月。两组年龄、妊娠次数、流产次数、孕周、病程、阴道出血时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组术前均行阴道B超检查，提示宫腔内有不规则稍强回声团或条形强回声团，未见血流信号。术前常规行血尿常规、凝血四项、肝肾功能等检查均正常，有阴道出血者予抗生素预防感染治疗。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均予补佳乐[戊酸雌二醇片，先灵(广州)药业有限公司]1 mg口服，1次/d，共3 d。清宫术前当晚阴道放置米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司)0.2 mg。试验组使用德国进口wolf牌宫腔镜，用5%葡萄液做膨宫液。患者取截石位，双合诊检查子宫位置，常规消毒外阴、阴道、宫颈，宫颈钳牵引宫颈，用2%盐酸利多卡因行宫颈4点、10点神经阻滞麻醉或采用静脉全麻。探查宫腔方向及深度，用扩张棒逐步扩张宫口，连接宫腔镜操作系统，膨宫压力为25～30 kPa。置入宫腔镜后，观察宫颈管、宫腔及输卵管开口，确定宫内妊娠物的位置、大小，小心分离残留妊娠组织物。如宫内残留组织物较大，则退出宫腔镜，用卵圆钳夹出；较小碎块则在宫腔镜直视下用宫腔镜取物钳夹出，再利用宫腔镜环形电极轻轻刮除宫壁附着处残留物碎片，并退出宫腔镜使残留物随膨宫液流出，最后再次置入宫腔镜直视探查宫内妊娠残留物是否已清除干净。对照组则在盲视下常规行清宫术。两组术中标本均送病理检查，术后均予抗生素预防感染和促子宫收缩等常规治疗。

1.3 观察指标

术后对患者进行随访，观察两组患者术后治愈率、术中出血量、术后阴道出血时间、月经恢复时间、术后有无继发感染、宫腔宫颈管粘连情况等。

1.4 疗效判定标准

治愈：术后1周内阴道出血停止，术后2周复查阴道B超提示宫腔内无残留物，术后月经恢复时间为32～42 d；未愈：术后阴道出血持续2周以上，术后2周复查阴道B超仍提示宫内有残留物。

1.5 疗效比较

试验组36例患者，均在宫腔镜直视下成功完整取出残留物，无需再次宫腔镜或清宫术，术中出血量少；其中26例术后阴道出血量少，1周内阴道出血停止，8例术后15 d内阴道出血停止;术后2周复查阴道B超均未提示宫内有异常回声；4例月经复潮时经量少，下腹胀痛明显，经检查为宫颈管粘连经血不畅;治愈率72.2%。对照组31例患者术中出血量较多；18例患者术后阴道出血量少，7～10 d干净，2周后复查阴道B超提示宫内无异常回声;7例患者术后阴道出血量较多或少量阴道出血持续2周以上，2周后复查阴道B超提示宫内仍有残留物回声，其中6例患者出现宫颈管粘连经血不畅，2例术后60 d月经未复潮，经检查为宫腔粘连;治愈率58.1%。两组治愈率、术中出血量、术后阴道出血时间、月经恢复时间及宫腔宫颈粘连情况比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2 讨 论

2.1 宫腔镜在妇产科临床中的应用

宫内妊娠残留指在人工流产、稽留流产、钳刮术引产、足月妊娠分娩和剖宫产术后宫腔内仍有残留物质，主要成分为胚胎组织。目前在妇产科临床中，人工流产、药物引产、钳刮术引产等病例数量日益增多，随之而来的就是宫内妊娠残留的发病率也越来越高。如果宫内残留物未得到及时清除，妊娠组织残留于宫腔内，可引起宫腔粘、连月经不调、不规则阴道出血，甚至闭经、不孕等，随着时间推移，残留物组织机化，可与子宫壁粘连紧密，致使刮宫困难，出现难治性宫内妊娠物残留[1]。传统的盲视清宫手术完全凭借术者的手感和经验，无法在直视下完整观察到整个宫腔的情况。特别是对于难治性宫内妊娠残留，强行刮宫可能造成残留物脱落而导致宫内出血或穿破宫壁，手术风险加大。而且反复多次的盲目刮宫有可能损伤子宫内膜及子宫肌壁，加重宫腔粘连，造成子宫内膜不可修复的损伤。宫腔镜的引入很好地解决了这个问题，术者能够在直视下看到整个宫腔的全貌，并且能够直观判断宫内残留物的性质，决定用宫腔镜钳夹组织还是用卵圆钳处理组织，大大降低了患者的风险。有学者指出，宫腔镜已经成为诊断宫内疾病的金标准[2]。

2.2 补佳乐在防止宫颈粘连中的应用

补佳乐的化学名称为戊酸雌二醇，为天然雌激素，与人体自身激素相同，容易被人体吸收。戊酸雌二醇的原料是谷固醇和胆固醇,主要来源于大豆。戊酸雌二醇与雌二醇的结构极为类似,只是在17位上加了1个戊酸基,进人体内后代谢为雌二醇和戊酸,雌二醇代谢为雌酮,最终代谢为雌三醇；戊酸则代谢为二氧化碳和水,其半衰期约为24 h。戊酸雌二醇通过独特的微粒化和酯化,使得溶解更为迅速、吸收更好、不良反应更少、患者依从性好,已被广泛应用于临床,对肝脏的影响仅为己烯雌酚的1/4～1/18[3]。在清宫术前给患者服用补佳乐，可以增加子宫对缩宫素及前列腺素的敏感性，同时可加速子宫内膜修复增生，使宫内妊娠残留物与子宫壁分离，有利于蜕膜的剥脱和排出[4]。

2.3 宫腔镜联合补佳乐治疗难治性宫内妊娠物残留

如前所述，宫腔镜能够直视宫内情况，依残留物情况酌情使用清除方法，这可以最大限度地保证患者安全。使用补佳乐一方面可以增加子宫对缩宫素及前列腺素敏感性，另一方面可以加速子宫内膜增生，使宫内妊娠残留物与子宫内膜分离，方便残留物剥脱，从另一层面增加了手术的安全性。本研究中，较之常规的盲视刮宫术而言，应用宫腔镜联合补佳乐治疗组在治愈率、术中出血量、术后阴道出血时间、月经恢复时间、术后有无继发感染、宫腔宫颈管粘连等方面均优于对照组，提示该项技术有很好的发展前景，而且该项技术操作简单、安全，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 王志瑶.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2] 陈云琴,林 亚.宫腔镜对宫腔内妊娠物残留的诊治价值[J].中国内镜杂志,2005,11(6):569-571.

[3] 张 莘,张丙忠,冯淑英,等.补佳乐用于防止再次宫腔粘连的疗效观察[J].中国妇幼保健,2010,25(4):559-560.

[4] 龚 磊.药物刮宫治疗少量宫内妊娠物残留38例临床分析[J].中国计划生育杂志,2005,13(8):498.