全麻下行后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的麻醉体会

张作强,周松花 (吉林医药学院附属465医院麻醉科，吉林 吉林 132013)

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,约有90%位于肾上腺髓质,其余发生于交感神经节或副交感神经节等部位。由于肿瘤细胞可分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素,临床上常见阵发性高血压,有头疼、头晕、心前区疼痛、恶心、呕吐等症状,麻醉处理比较困难,手术麻醉的危险性较大。近年来随着嗜铬细胞瘤手术麻醉的增多及生命体征监测的应用,对手术的变化观察细致,处理及时,则手术麻醉的安全性可以大大提高。嗜铬细胞瘤病人在麻醉期间的主要变化或危险是急剧的血流动力学改变,血压急升骤降和心律失常。现报告1例嗜铬细胞瘤经后腹腔镜切除术的麻醉经过及体会。

1 临床资料

患者,女,56岁,诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤。入手术室后开放两组静脉通道,监测SPO2、心率、ECG、呼吸、有创动脉血压、尿量。诱导前血压170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、SPO297%,心率88次/分。全麻下行后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术,快速诱导,麻醉诱导静注咪唑安定3 mg,异丙酚100 mg,芬太尼0.2 mg,维库溴氨5 mg,艾司洛尔30 mg,插入7.5号气管导管,病人血压、心率平稳。维持用异丙酚4 mg/(kg·h),间断静推芬太尼、维库溴氨,吸入2%七氟醚。手术探查时,血压升至220/140 mmHg,静推硝酸甘油1.5 mg,血压降至112/65 mmHg。嗜铬细胞瘤切除后,血压降至70/43 mmHg,急给去甲肾上腺素1 mg,同时静脉滴注多巴胺3.5 mg/(kg·h),血压升至120/70 mmHg,加快输液,根据血压水平调节多巴胺。手术进行顺利，术毕，病人自主呼吸恢复,各生命体征平稳,安全拔除气管导管，完全清醒后送回病房。

2 讨 论

2.1 高血压及其并发症

嗜铬细胞瘤主要症状为高血压,约占高血压病例的0.5%,表现为阵发性高血压和持续性高血压或持续性高血压阵发性发作[1]。由于肾上腺素作用于心肌,使心排血量增加,收缩压上升,但周围血管除皮肤血管外均呈扩张,故舒张压不变或稍低。发作时有心悸、头痛、头晕、恐惧、面色苍白、全身发冷、视力模糊、软弱无力,有时伴有气促、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、晕厥及抽搐等症状。严重时可并发肺水肿、低血压、休克或脑出血等。病程长者可出现一系列高血压所致的心、脑、肾等脏器的血管并发症。麻醉前应根据病人临床症状、实验室检查、对病情做出估计。表现以高血压为主的肿瘤,处理相对简单些;而对于以肾上腺素为主、表现有代谢功能紊乱者,处理比较复杂,麻醉危险性也较大。

2.2 肿瘤的部位和手术范围

除好发于肾上腺外,还可以发生在腹主动脉前、腹腔神经丛、胸腔纵隔及颈部交感神经节,此外也偶见于膀胱壁、卵巢、睾丸等部位。约90%为一侧肾上腺髓质肿瘤,右侧发生率高于左侧,双侧病变约占10%。肿瘤性质约90%为良性,大多为单个。发生恶性病变和转移者不足10%。麻醉前应根据诊断和定位所确定的手术范围,选择麻醉。

2.3 麻醉前未诊断出的嗜铬细胞瘤

对于一部分临床上无任何症状的病例,在进行其他手术时,由于手术麻醉的刺激,使肿瘤突然释放大量激素,可引起高血压、心力衰竭、甚至死亡。对于此类病人,应引起重视。麻醉前对于病史要有全面的了解,进行必要的检查。凡遇有麻醉手术时难以解释的急剧血压升高或剧烈波动,均应想到是否有嗜铬细胞瘤的存在。

2.4 麻醉体会

麻醉的处理:这类病人因精神紧张,血压波动大,探查范围广,易损伤胸膜,心脏代偿能力差,应以气管插管全麻为首选[2]。麻醉诱导力求平稳,防止血压波动及心率增快。关键是气管插管时心血管应激反应的抑制。芬太尼有抑制代谢与应激反应、增强迷走神经张力的作用,并可阻断插管时来自咽喉部刺激的传入神经冲动。艾司洛尔1～2 mg,能对抗气管插管后心率增快和心律失常[3]。

嗜铬细胞瘤手术中血流动力学波动较大,麻醉有一定的复杂性和危险性,麻醉医师要提高对本病的病理生理的认识,要熟知各种麻醉药物与血管活性药物的性能和特点。麻醉医师应积极参与术前的治疗和准备工作,α-受体阻滞剂使用应2周以上,同时应补充晶体液、全血和血浆,以改善患者的低血容量状况。术前备血2 000 mL左右,以防肿瘤粘连严重及伤及大血管,血管活性药物应配好备用,以免延误时机。全麻诱导时镇静药及镇痛药剂量宜偏大以保证充分的麻醉深度。尤其是体位变动、气管插管、切皮、探查及剥离肿瘤时保证较深的麻醉深度。肿瘤切除后由于儿茶酚胺容量骤减和术前及术中残余降压药物作用,尤其术前长时间服用长效α-受体阻滞剂者,血压会骤然降低。此时应及时切断降压液路,快速补液,适当减浅麻醉深度,必要时迅速输注去甲肾上腺素,维持血压在较高水平,尽量避免或减轻低血压状态[4]。麻醉医师应积极参与术前的治疗和准备。充分的术前准备、完善的监测以及根据血流力学实施的降压和升压措施是保证患者安全的关键。

总之,嗜铬细胞瘤手术要有完善的术前准备,平稳的麻醉诱导和麻醉维持,切瘤前降压同时扩容,切瘤后停降压,根据中心静脉压扩容。要根据肿瘤分泌的内源性儿茶酚胺的种类,结合患者的临床症状和术中血液动力学变化特点,选择单用降压药和β1受体阻滞剂或联合应用[5],有益于保持呼吸和循环稳定，保证手术麻醉的安全性。

参考文献：

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2011:728.

[2] 赵 俊.嗜铬细胞瘤手术切除时的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志,1981,1(2):113-115.

[3] Eisenhofer G,Rivers G,Rosas A L,et al.Adverse drug reactions in patients with phaeochromocytoma[J].Drug Saf,2007,30(11):1031-1062.

[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1561-1564.

[5] 陈建富,田家萌,张晓慧.嗜铬细胞瘤手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2001,17(7):365.