刘保和运用四逆散经验

★ 封丽华 指导：刘保和

(石家庄市第三医院 河北 石家庄 050011)

刘保和，河北中医学院教授，第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床工作50余年。临证主张四诊合参，尤擅长脉诊与腹诊，主张运用方剂应“抓主症”，治验无数。刘老临证善于从调理气机入手，提出人体气运动的基本模式是“‘枢轴-轮周-辐网’协调运转的圆运动”理论。笔者有幸侍诊于侧，学验颇多。现就刘老临证运用四逆散的经验阐述于下，以飨同道。

四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第288条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”历代医家对“少阴病四逆”及四逆散的病机有不同的认识。成无己认为四逆散证为伤寒邪在少阳传入少阴；《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》中吴谦批注：“凡少阴病四逆，属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣泄而令四肢逆冷者……”；还有人认为四逆散证为少阴阳郁。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主同行三气，经历于五脏六腑”；《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”故而刘老师认为四逆散条文中所说的“四逆”，恰恰是肾的原气的故障，是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致，仍属少阴病，是属于少阴气机不利的四逆，分析四逆散的组成及全部条文论述，四逆的原发病位在肝，是由于肝气疏泄太过，冲激于其他的某一处，以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显减少了，所以出现“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛、或泄利下重”等临床症状。四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，是由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行“为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。

刘老运用四逆散的经验是：脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼有脐右下少腹部压痛，故凡病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用四逆散治疗必然有效。

案例1：周曼，女，29岁。2012年12月9日初诊。患者月经淋漓，末次月经为2012年10月28日，至今仍淋漓不断。行经时有小血块。此前月经正常，按时来经，但有痛经。曾在省某医院妇科检查未见异常。周身乏力，时有胸部憋闷，休息时发作，活动后减轻。近1年经常生气，嚷两声后自觉舒服。喜吃凉食、喝凉水。脐左、脐上压痛，中脘左侧腹直肌处压痛。给予四逆散(柴胡10g，白芍10g，枳实6g，炙甘草6g)，加川楝子6g，元胡10g。服用7剂。2013年1月27日诊：述服药1剂后月经淋漓消失。1月3日来经，1月7日经净。至今未再出现月经淋漓不断，其他症状亦得痊愈。

分析：患者月经淋漓不断，乃由肝气疏泄太过所致，乃气迫血行也。胸闷呈间断性发作，休息时胸部憋闷，活动后减轻，说明患者为实证，以休息时气滞，活动后则气散也。患者经常生气，想嚷两声才觉舒服，提示为肝气病。《素问·阴阳应象大论》曰：“肝……在声为呼……在志为怒”，肝气横逆，故患者喜怒，怒气冲激于胸则胸闷难忍；肝气欲得发泄，故呼喊几声才觉得舒服。腹诊患者有脐左压痛的主症，故给予四逆散原方加疏肝理气的川楝子、元胡治疗，诸症皆愈。

案例2：孙蕊，女，27岁。2013年4月28日初诊。患者未婚，月经量少已8个月，月经量为原来的1/3。15岁初潮。末次月经为2013年4年20日，行经2天后经血量明显减少，至第5天经净。饮食、睡眠、二便可。性情急躁易怒，胸闷不舒，常独自呼喊几声。脐左压痛。给予四逆散原方：柴胡10g，白芍10g，枳实6g，炙甘草6g。2013年5月26日复诊，诉5月21来经，3天净，经量已转正常。除行经第一天晚上腰痛外，现已无任何不适。再予原方14剂服用，至今月经一直正常。

分析：患者同样喜欢喊几声，提示为肝气病，同时患者有脐左压痛的主症，故予四逆散而取效。

案例3：申某，男，22岁，河北中医学院中医系学生，2007年9月6日初诊。患者入睡难，常躺下历2-3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，就诊时已1月余。白天出现头部巅顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的感觉，并且头昏蒙，诉“看书似有不过脑子”的感觉，尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷，大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已两年余。查有脐左压痛，苔薄白，脉沉弦细，符合四逆散的腹诊主症及舌脉特点，给予四逆散合二陈汤(陈皮、半夏、茯苓各10g)，7剂后复诊，头昏蒙及血不下行之感已除，两腿烦扰及入睡难已减十分之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热，上方加丹皮、山栀、知母各10g，再予7剂后诸症均除。

分析：此案例，患者巅顶及太阳穴处发胀，有“血下不去”的感觉，属于肝气上逆于头所致，手足冷，时两腿烦扰不宁，喜捶打，是原气不能通达于四肢的缘故，符合四逆散的病机病位，且同时有刘老师所说的主症及舌脉：脐左压痛，苔薄白，脉沉弦细，故给予四逆散，患者头昏蒙是痰浊上蒙的表现，故合二陈汤治疗，再据药后症状加减而痊愈。