激素类药物引起高血压及肾上腺危象1例

肖湖南，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管内科，北京 100853

激素类药物引起高血压及肾上腺危象1例

肖湖南，刘宏斌

解放军总医院 南楼心血管内科，北京 100853

糖皮质激素类；高血压；肾上腺皮质功能减退

1 病例资料患者男，50岁，因头痛1 d于2014年4月5日入本院。1 d前患者无明显诱因出现头痛、头晕、嗜睡，测血压170/110 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，自服止痛药物后出现恶心，呕吐2次，无视物不清、抽搐、肢体瘫痪、失语等伴随症状。次日7：00于我院急诊就诊，测血压162/123 mmHg，给予乌拉地尔降压治疗。患者入院后呈嗜睡状态，神志清楚，体力正常。起病以来食欲差，睡眠正常，大小便正常，为进一步检查及治疗以“高血压危象、慢性荨麻疹”入院。既往无高血压、糖尿病病史；荨麻疹病史1年，口服非法行医者的民间药粉治疗，治疗效果好。查体：脉搏99次/min，血压166/113 mmHg，神志清，肥胖体型，全身皮肤可见片状色素沉着，皮肤发硬，球结膜水肿。心尖搏动正常，心界叩诊正常，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征(-)，甲状腺大小正常，未触及包块和震颤。双肺呼吸音清，肝界正常，下肢无水肿，生理反射正常，未引出病理反射。入院血常规：白细胞计数12.51×109/L、中性粒细胞0.871%；血生化：钾3.00 mmol/L，钠120.2 mmol/L，氯85.0 mmol/L；心电图、超声心动图、胸片等未见异常。脑CT及MRI未见出血及新发梗死灶。

追问病史，患者因慢性荨麻疹长期大量口服民间药粉治疗近1年，入院前5 d停用。此药粉为棕色，溶于温开水后服用，每次剂量不固定，时多时少。自觉近3个月食欲增加，体重增加近30 kg。停药后逐渐出现头痛且血压升高，高度怀疑此民间药物中含大量糖皮质激素。诊断考虑：1)高血压病3级(极高危)高血压脑病；2)慢性荨麻疹；3)电解质紊乱；4)肾上腺皮质激素戒断综合征，肾上腺危象。患者肾上腺危象诊断不明确，予以降压、纠正水电解质紊乱等对症处理。入院后第3天，患者出现谵妄状态，烦躁明显。查体欠合作。血生化示：钠117.0 mmol/L，氯82.5 mmol/L。复查脑CT未见明显异常。予以镇静、吸氧、降压、纠正电解质紊乱等对症治疗，同时积极联系药物检验所对患者长期服用药粉成分进行检测。入院第4天8：00，患者出现躁动，喘憋明显，氧饱和度降至88%，心率110次/min，双肺呼吸音清。急查血气分析示：氧分压40 mmHg，二氧化碳分压38 mmHg。立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，氧饱和度升至97%。患者仍有躁动，予以适量咪达唑仑镇静。8：25患者血压降至74/36 mmHg，给予静脉多巴胺及去甲肾上腺素，患者血压逐渐上升，维持在120/60 mmHg左右。随后药粉检测结果提示：药粉中含有倍他米松、地塞米松，其中地塞米松含量为0.4 mg/g。诊断考虑：肾上腺危象，代谢性脑病，药源性高血压，低钠低氯血症。立即予以激素替代治疗，同时积极纠正脑水肿，持续镇静。第5天，血生化、血常规均趋于正常。血清皮质醇浓度升高，继续激素替代治疗。第6天患者电解质、血气分析各项指标均已正常，拔除呼吸机。患者恢复良好，血压平稳，未再诉头痛等不适。跟踪1个月，患者继续住院恢复治疗，血压稳定在120 ～140/60 ～ 80 mmHg。

2 讨论此例患者主因头痛、头晕的高血压症状前来就诊，血压很高，予以降压药物治疗效果差。完善了肾、肾动脉、肾上腺等相关检查均无异常，考虑可能为内分泌因素所致。患者甲状腺功能、脑CT及核磁均无异常，遂怀疑患者长期服用药物所致，但患者否认长期服用激素。平日因反复荨麻疹口服由非法行医者提供的药粉，而后出现肾上腺危象表现，但由于缺乏药物证据，无法对患者实施替代疗法。通过药物检测中心提供了患者长期口服糖皮质激素的检测证据，予以替代治疗后，患者病情迅速好转。未再发头痛、头晕症状。

继发性高血压在高血压人群中占5% ～ 10%，常见的病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压及睡眠呼吸暂停[1-2]。随着诊断技术不断进步，如今高血压的诊断越来越规范。但一些药源性高血压容易被临床医师所忽视，这些患者在就诊时如不能详细陈述病史，容易造成误诊及漏诊。此例患者为中年男性，体型肥胖，多项检查结果均无异常，容易误诊为原发性高血压。通过仔细分析及详细询问病史，怀疑患者曾长期服用激素，最终药物检测中心提供了依据。糖皮质激素引起高血压的机制：①盐皮质激素样效应，促进肾小管对钠的重吸收，导致水钠潴留；②末梢血管对儿茶酚胺敏感性升高；③兴奋交感神经；④肾素-血管紧张素的激活；⑤血管舒张系统受抑制[3-4]。

长期服用糖皮质激素使下丘脑-垂体-肾上腺轴被抑制，突然停药导致机体肾上腺激素不足，从而引发肾上腺危像[5]。肾上腺危象又称Addison危象，是指机体在创伤、手术、感染、长期使用糖皮质激素后减量或停用等生理或病理性应激时，肾上腺皮质激素分泌不足而引起的急性肾上腺皮质功能衰竭综合征[6]。此例患者入院表现为长期服用糖皮质激素症状，而后出现危象，表现为血压下降、心率增快、烦躁、谵妄、呼吸抑制、低钠血症、低钾血症、低氯血症，通过积极抢救和及时明确诊断，挽救了患者生命。

1 Omura M， Saito J， Yamaguchi K， et al. Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan［J］. Hypertens Res，2004， 27（3）：193-202.

2 王志华， 初少莉， 陈绍行， 等. 高血压住院患者病因及危险因素分析［J］. 高血压杂志， 2005， 13（8）： 504-509.

3 程彩云， 黄晶. 肾上腺疾病与继发性高血压［J］. 医学信息（中旬刊）， 2011， 24（5）： 1706-1708.

4 王晓宇， 孙丽， 李悦. 药源性高血压［J］. 中华高血压杂志，2012， 20（12）： 1188-1190.

5 张澈. 急性肾上腺皮质功能减退症危象的诊断与治疗［J］. 临床急诊杂志， 2002， 3（5）： 248-249.

6 郭树彬. 肾上腺危象的诊治［J］. 中国临床医生， 2011， 39（2）：6-8.

R 544.1

B

2095-5227(2014)12-1265-02

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.024

时间：2014-08-15 09:42

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140929.1714.004.html

2014-07-04

肖湖南，男，在读硕士。研究方向：心血管疾病的诊治及预防。Email: xiaohunan0804@163.com

刘宏斌，男，主任医师。Email: liuhbin301@sohu.com

本例患者入院时，忽略了其长期使用民间药粉性质，主要是临床上此类情况十分罕见，因而没有考虑药源性高血压，导致了后期患者病情加重并出现了严重的肾上腺危象。在临床工作中这类患者因服用药物不明易被误诊，提示我们在诊断高血压的过程中，应详细询问病史，综合考虑，不能遗漏任何可能引起继发性高血压的原因。