外科安全刍议

姜 凯，黄志强，高长青

解放军总医院，北京 100853

专家述评

外科安全刍议

Discussion about some related questions on surgical safety

姜 凯，黄志强，高长青

解放军总医院，北京 100853

外科安全；外科医生；医患关系

医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。外科学作为医学的重要分支，以有创手术为主要治疗手段。外科过程涉及多个相关学科，预知结果的确定性更是受诸多因素影响，特别是与手术相关的各种并发症难以完全避免。因此，外科安全问题在医疗安全中显得尤为重要。2004年10月WHO成立了世界患者安全联盟(World Alliance for Patient Safety)，成为领导全球医疗卫生保健背景下患者安全运动的核心，使患者安全运动进入新的历史阶段。但是，目前国内外报道的医疗安全不良事件与医疗纠纷的发生率仍呈现不断上升趋势，其中48%的医疗纠纷与外科有关[1-2]。为此，中国工程院医学前沿论坛于2014年10月在解放军总医院召开，对中国外科安全的现状与策略进行了专题研讨。

如果外科各个环节没有安全不良事件与并发症的发生，并达到预期的治疗结果，也无从谈起外科安全问题。然而，犯错是人的本性，正如英国诗人Pope A(1688-1744)所说：人总是要犯错的。因此，在外科安全的诸多要素与环节中，如何尽最大可能减少或避免外科医疗过程中的安全不良事件，特别是避免与手术相关的严重并发症甚至死亡，减少医疗纠纷的发生，是提高外科医疗安全性必须面对的现实，也值得当前外科医生深刻反思与积极面对。

1 外科医生是外科安全的主体

“没有安全的药物，但有安全的医生”的医学格言，道出了医生在医疗安全中的作用。尽管医生与患者存在着社会性的平等地位，患者的相关法律权益得到保障。但是，在外科医疗过程中，外科医生始终处于主导地位，因为外科技术是掌握在外科医生的手里，对患者外科疾病的治疗是由外科医生实施，对术前诊断、风险评估、预期结果、医患沟通、术后观察、围术期处理等外科过程全程负责并主导治疗。外科医生与患者的愿望一致，同样期待安全、达到预期治疗结果，尽最大努力避免外科过程的相关严重并发症的发生。因此，一旦外科诊治过程启动，客观上外科医生将担负起患者治疗与安全的不可推卸的重任，监督与处理整个治疗过程中潜在的或发生的医疗安全不良事件。法国胸科医学之父雷涅克说过“当我们决心要成为外科医生的那一刻，我们的身上已经挂上了一条看不见的锁链，让我们背负一生”。外科医生比内科医生有更多的冒险性，因而对外科医生的素质要求更高。作为外科安全的主体，外科医生不仅要有优良的外科技术，果敢的外科决策能力，还要有高深的外科智慧，特有的外科情商[3]。

2 尊重与信任是外科安全的基础

没有相互尊重与信任的医患关系是危险的。对外科医生来说，如果没有患者的尊重与信任，即使是最好的外科医术与服务，也将难以达到预期的结果。因为外科治疗需要患者的密切配合，而且对预期结果的感受来源于患者。同样，对于患者来说，若得不到外科医生的尊重与关爱，难以真正感受精湛的技术与优良的治疗带来的愉悦感，甚至迫于疾病求医的心态而委曲求全，一旦过程中出现与外科治疗预期有关或无关的并发症时，压抑的心情就可能迸发，将这些可能或不可能的不良后果归罪于外科医生，从而产生激烈的医患矛盾。台湾阳明大学张心湜院士认为，在相互尊重与信任的基础之上，外科安全的顺利延续才有保障。正如前人所说“与其说医生在病人面前是神圣的，毋宁说病人在医生面前是神圣的”，“孩子再年少，医生也要像对老人那样尊重他”，“老人再年长，医生也要像对孩子那样关照他”。因此，作为主体的外科医生，应积极主动向患者开出关爱处方，赢得患者的尊重、信任与理解。

3 医患沟通是外科安全的重要环节

良好的医患沟通是取得患者对外科治疗的目的、过程与风险认识的最佳途径，也是取得患者信任、配合与理解的最佳方式。社会存在“信任危机”现象，外科医生又承受着过度工作强度与时间紧张的时候，忽视良好的医患沟通是众多医疗纠纷的重要原因之一[1,4]。没有谁能够取代外科医生本人与即将进入外科治疗过程的患者进行悉心交流。成功的待人处事是成为好医生的前置条件；《爱丁堡宣言》也告诉我们，患者期望将医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的临床医生，而不是仅仅满足于治疗某些疾病。中国工程院樊代明院士指出，外科安全是治疗前的安全，内科安全则是治疗后的安全，强调了外科治疗的前期准备和医患沟通在外科安全中的重要性，也是为有诸多因素影响的外科治疗过程与不完全确定的预期结果能够取得患者理解与谅解的重要前提。

4 循证医学是外科安全的向导

虽然说患者是医生最好的老师，但外科学是一门实践性强的学科，预期结果存在着不确定性，在面对因人而异的外科疾病时，一个人的能力与经验是有限的。“上帝不是依靠扔骰子的方式来决定自然规律的”爱因斯坦对量子力学曾有这样的批评。遗憾的是在医学领域，上帝处处在玩骰子，循证医学就是医生如何应对这个医学实践的不确定性的向导[5]。循证医学即遵循证据的医学，其核心思想是医疗决策(患者的处理，治疗指南和医疗政策等)。Sackett D将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出病人的治疗措施。外科智慧是出色的外科医生所拥有的，广博的知识，成长的历练与丰富的阅历，以睿智的洞察与果敢的决策，在平凡之中能够发现奇迹，在细微之处挽救生命，在波澜中驾驭外科安全，这种外科智慧是外科医生一生努力追求的目标。但在现实的外科工作中，对绝大多数外科医生来说，仍然需要借助建立在实践证据基础之上的循证医学知识，弥补贯穿在与患者的沟通、外科过程的决策、并发症的发现与处理、预知结果的确定性判断等方面的短缺，以更多贴近实际的集体智慧，最大程度地提高并维护外科安全。

5 规范培训是外科安全的基石

务实的外科学家必将带出优秀的、高素质的外科团队，因为高起点的要求与严格的训练，分层次分阶段地传帮带，将外科精神、智慧与专业技术不断传承，从而奠定了专业外科安全的坚实基础。例如，美国霍普金斯大学医学中心胰腺外科专家Cameron教授，是世界上首位连续完成1 000例胰十二指肠切除的专家，患者住院死亡率仅1%，由他培养的团队所做的650例该手术，死亡率也仅为1.4%，保持着该专科技术领域国际上的良好记录[6-7]。对我们的肝胆胰专科成立以来连续的临床资料(1986 - 2013年)调查发现，专科床位规模进行4次扩大，虽然胰十二指肠切除术总体的住院死亡率(49/1 516，3.2%)接近国际大数据水平(2.8% ～ 3.2%)，但每当专科规模扩大的初始阶段，因工作量的增大与训练有素的外科医生缺乏，胰十二指肠切除术的住院死亡率明显升高；而且不同的医生术后严重并发症与死亡率差异较为明显，医疗纠纷的发生率随之呈现上升趋势[7-8]。随着技术培训的跟进与技术标准化要求，该手术的住院死亡率与纠纷显著下降。因此，外科技术规范是外科安全的基础，加强外科医生的专科规范化培训，是当前提高外科安全的重要措施之一。

6 外科安全与多学科协作互为保障

为了实现外科安全目标，必须充分友情地利用多学科资源，依靠团队的力量共同来完成患者的外科治疗目的。外科治疗之所以比内科治疗更具风险，不仅在于外科过程中患者因创伤而引发的病理生理性波动剧烈，而且涉及麻醉、重症监护(ICU)、围术期管理、心肺专科等多个相关专科通力协作，更多的环节必然为外科安全带来更多的潜在风险。多学科协作具有严密性、完整性与复杂性3大特点，外科医生必须集冷静、理智和热烈的情感于一身，以特有的外科情商所赋予的团队精神组织统领多学科团队。外科医生因经常要面临风险判断、果断决策，而且必须依决策行事，有时会表现出主观专断，显得有些难以相处。然而，若为维护外科安全多学科协作的成果，外科医生暂时不被理解也是值得的，以全局为重是作为外科安全主体的责任与担当。

7 对外科并发症的再认识

外科并发症主要是指因施行手术治疗合并发生了相关的另一种或几种疾病，与手术具有必然或偶然的因果关系，偶然的因果关系属于突发性并发症，并非因手术过错所致。任何手术创伤必然会伴随不同程度的并发症，关键是及时发现并处理，才能保证患者的安全。一般情况下，外科医生对并发症是可以预见的(如甲状腺手术可能会损伤喉返神经)，也会因此采取相应风险回避措施，并对患者如实进行风险告知。同时，也必须认识到并发症的可避免性是相对的，在一定条件下，外科医生采取积极有效的防范措施，一定程度上并发症是可以避免的。然而，在临床实践中，有时即使予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生，如胰十二指肠切除术后并发胰漏与感染，进而引起的动脉性大出血[7]。这需要外科医生术中严格遵守技术操作规范，并对不良后果的发生给予充分评估与告知。对并发症程度的判断取决于它的发展，是否引起严重的不良后果，是否导致法律和法规允许范围以外的损害。因此，在外科安全中，无论是患者选择、外科技术或围术期管理，应特别强调对严重并发症的风险回避与措施防范，努力达到减少一般并发症，避免严重并发症，不发生患者死亡。

8 如何对待疑难高风险手术

人的生命是脆弱、短暂的，危机和转机有时就在转瞬之间，而转瞬间的生死线上，就是外科医生的生活。House医生曾经说“医治疾病是我们做医生的原因，医治病人则是医生痛苦的根源”。当面对疑难高风险手术决策时，外科医生往往进退两难。但是，不应也不能忘记医圣希波克拉底的誓言：一切措施应以“无害为先”的原则，不能做毫无预知结果的手术。优秀的外科医生会以丰富的历练、敏锐的洞察力与超群的外科智慧做出抉择，而不是盲目地、过分地追求高难手术，蓄意表现自己所谓的“非凡”能力。做一个外科手术并不难，难的是安全而又有预期结果的手术。1909年获诺贝尔生理学奖的医学家Kocher ET (1841-1917)开创了甲状腺切除手术，对甲状腺功能进行了系统的基础研究，在他们那个各种条件远不如今天的时代，之所以能够做到连续5 000例甲状腺切除手术死亡率仅1%，是因为他拥有一颗有准备的头脑，有解剖学与生理学基础研究为其护航，即使当时甲状腺手术充满极高风险，仍然敢于面对与挑战。

9 颠覆性技术创新与外科安全

随着科技的不断发展，医学的脚步不断加速，颠覆性技术创新为医学的迅猛发展与安全带来革命。1989年，法国外科医师Mouret P首次用腹腔镜施行胆囊切除获得成功，震惊了世界。从此，外科手术进入微创外科时代。这种颠覆性的技术创新，以创伤微小、术后恢复迅速的优点，让患者最大获益。技术的发展与成熟显著降低了并发症发生率，这对外科治疗安全的认识步入了崭新阶段。2000年7月，美国食品与药物管理局(FDA)批准的Da Vinci手术系统，实现了对外科仪器前所未有的精准控制，使外科医生可以容易到达肉眼看不到的外科手术区域，做到比传统外科手术更精确的技术操作。2007年，解放军总医院心脏外科高长青教授在国内率先应用Da Vinci S全机器人手术系统，完成中国首例不开胸心脏手术，标志着我国心脏外科踏入微创时代的国际行列。他认为这项颠覆性的创新，是提高外科安全的突破性技术手段，并将是引领外科安全的新风向标。

10 对外科医疗纠纷的再认识

美国虽是医学发达、技术先进、管理标准、法律健全、社会保障完善的发达国家，然而医疗纠纷的发生率并不低于发展中国家[9]。医疗事故已成为美国继心脏病和癌症之后的第三大“杀手”，每年因误诊误医而死亡患者超过5万例[10]。为缓和医患矛盾，2005年，美国咨询医师Wojcieszak D发起成立道歉联盟，迅速得到越来越多的医院支持与加入，一旦医院出现医疗事故或纠纷，无论责任是否在医院，院方都会首先出面隆重地向病人真诚道歉，一时间该做法深受美国民众欢迎[11]。该组织的做法提醒我们，医患的深切沟通与真诚面对是解决医患纠纷的良好途径，因为患者与家属得到的心理慰藉可能比赔偿金更为重要。我国的医疗纠纷与伤医事件此起彼伏，媒体推波助澜，医者特别是外科医生们期待国家法律法规的完善与保障，期待患者与社会的呵护和理解。然而，外科医生们更应该清醒地认识到，只有审视自我，从我做起，从现在做起，从每一个环节做起，提高自身的外科素质，在相互尊重与信任的基础上，做好真诚良好的医患沟通，以强烈的责任感担当起外科安全的重任，富有勇气而心态坦然地面对现实，才能迈出医患关系改进的步伐。

医学治疗的宗旨不只是要治疗疾病，更要助人心安。外科医生们也要懂得，手术刀不能解决所有的外科疾患，没有患者安全的手术是失败的手术。同样，没有安全观的外科医生也将是失败的外科医生。当苦思暝想外科治疗对患者生命安全是否构成威胁时，让我们去聆听Trudeau EL(1848-1915)的墓志铭给予我们的启示：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。

1 Leape LL， Brennan TA， Laird N， et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II［J］. N Engl J Med， 1991， 324（6）：377-384.

2 Zenilman JC， Haskel MA， Mccabe J， et al. Closed claim review from a single carrier in New York： the real costs of malpractice in surgery and factors that determine outcomes［J］. Am J Surg， 2012， 203（6）：733-740.

3 黄志强，董家鸿.外科医生与外科安全［J］.中华医学杂志，2013，93（10）：724-726.

4 Haynes AB， Weiser TG， Berry WR， et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention［J］. BMJ Qual Saf， 2011， 20（1）： 102-107.

5 Oxman AD， Sackett DL， Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group［J］. JAMA， 1993， 270（17）： 2093-2095.

6 Cameron JL， Riall TS， Coleman J， et al. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies［J］. Ann Surg， 2006， 244（1）： 10-15.

7 Yeo CJ， Cameron JL， Sohn TA， et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s： pathology， complications，and outcomes［J］. Ann Surg， 1997， 226（3）： 248-257.

8 Kimura W， Miyata H， Gotoh M， et al. A pancreaticoduodenectomy risk model derived from 8575 cases from a national single-race population （Japanese） using a web-based data entry system： the 30-day and in-hospital mortality rates for pancreaticoduodenectomy［J］. Ann Surg， 2014， 259（4）：773-780.

9 Kohn IT， Corrigan JM， Donaldson MS. To err is human： building a safe health system［M］. Washington DC： National Academy Press， 1999：

10 王忠会. 美国每年逾5万人因误诊而死 医患纠纷愈演愈烈［N/ OL］. http://www.chinanews.com/gj/2012/05-02/3860048.shtml

11 钟家润. 美国“道歉联盟”感动病人［N/OL］. http://lifetimes2003.blog.sohu.com/144718357.html

R 6

A

2095-5227(2014)12-1181-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.001

时间：2014-11-13 17:10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141113.1710.001.html

2014-11-05

姜凯，男，博士，主任医师，副主任。Email: jiangk301 @126.com

黄志强，男，解放军总医院主任医师，教授，中国工程院院士。Email: huangzq301@126.com