王丽华用黄连温胆汤加减治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例

★ 刘美年 刘敏 刘丽 指导：王丽华

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 江西 南昌 330006;2.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330006;3.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

睡眠呼吸暂停综合征中医称之为鼾证，临床上以阻塞性多见，是发病率很高的一种疾病，极易合并心脑血管疾病，严重者可发生睡眠猝死，但是人们对本病的认识不足，有些人认为睡觉打鼾很正常，打鼾越响，睡觉越香。自我科开展睡眠专科门诊以来，诊断为本病的人数居多，但因呼吸机费用昂贵，不被患者所接受。王丽华，博士、硕士生导师，从事临床工作10余载，灵活辨证，医术精湛，学验俱丰，擅长中医药治疗肺系疾病，应用黄连温胆汤加减治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，且疗效满意。本人有幸跟随导师学习，俟诊左右，受益颇多，现将1例验案报道如下，供同道参考。

患者徐某，男，51岁，2013年1月14日初诊。患者30余年始因劳累、饮酒后出现夜间打鼾，声大如雷，次日精神差，未引起重视。半月前受凉后出现咳嗽，流清涕，打喷嚏等外感症状，在社区诊所静点抗生素等药物后症状缓解，后又出现气喘，步行约1公里及上至三楼后喘甚，并伴有夜间睡觉时打鼾，日间精神倦怠，注意力不集中，记忆力明显下降，特至我院门诊求诊。首诊时症见：神疲乏力，静息状态下无胸闷气喘。自诉夜间睡眠打鼾且鼾声不规律，梦多，易憋醒，夜尿频，晨起头痛，白天嗜睡明显。患者发病以来精神差，记忆力下降，纳少，尿量少，大便正常，体重增加约2kg。体格检查：BP 145/90mmHg，神志清，形体肥胖，颈项粗短，桶状胸，听诊双肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，心音低钝，无杂音，双下肢无浮肿，舌质暗红，苔黄厚腻，脉沉弦滑。患者平素喜食肥甘厚腻，既往有冠心病、扩张型心肌病及高血压病史1年，有吸烟史30余年，平均20支/天，已戒1年，饮酒史30余年，平均4两/天。行肺功能检查：中度阻塞性肺功能障碍，小气道功能下降，最大通气流量下降，弥散功能正常，残总比升高。呼吸睡眠监测：睡眠呼吸暂停低通气综合症，重度阻塞型；夜间重度低氧血症。

中医诊断：(1)鼾症(痰瘀热结型)；(2)肺胀；(3)风眩。

西医诊断：(1)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症；(2)慢性阻塞性肺疾病；(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病、高血压病1级。

治以祛痰泄热，调气行瘀。处方黄连温胆汤+桃红四物汤化裁：川黄连6g，法半夏10g，竹茹10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，菖蒲10g，桃仁6g，红花10g，熟地10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，虎杖15g，绞股蓝15g。7剂，水煎温服，分早晚2次服用，日1剂。嘱戒酒，加强锻炼身体，运动减肥，宜清淡饮食，慎肥甘厚腻辛辣品，规律服用降压药。

二诊：患者诉服上药5日后打鼾减轻，精神状态佳，7剂服完打鼾明显减少，但胃脘部疼痛，腹部胀闷不适，无恶心呕吐，无口干口苦，纳食一般，二便平，舌质暗红，苔微黄腻，脉沉弦滑。上方加藿香10g、广木香10g、寇仁6g，7剂继服。

三诊：夜间打鼾极少，鼾声减小，未曾憋醒，日间头脑清灵，神清气爽，无疲倦，寐安无梦，上至三楼及走路后轻微气喘，少量咳嗽，晨起后喉间有痰黏着，咯出黄白色较脓痰，偶呈灰黑色，痰易咯出，无口干口苦，胃脘部疼痛减轻，纳可，夜寐安，二便平，舌质淡红、薄黄苔，脉沉滑。腹部B超示：脂肪肝，余未见异常。胃镜示：胃窦溃疡(A1)。守1月14日方加全瓜蒌10g、薏苡仁15g、浙贝母15g、桔梗10g，14剂，继服。

四诊：自诉服上药前5天，每日排黄白相兼脓痰约50mL，后逐渐减少。12日后无咳嗽咳痰，劳累后夜间偶打鼾，鼾音较前明显减小，日间精力充沛，工作效率高，无疲乏、无嗜睡，无头昏头痛，无明显胸闷气喘，无咳嗽咳痰，舌体胖大，舌质淡红，苔薄微黄、脉沉滑。血压平稳。处方：守1月14日方，继服14剂。

五诊：患者精神饱满，纳可寐安，记忆力增强，无不适，行肺功能检查：肺通气功能正常，小气道功能基本正常，最大通气流量正常，残总比正常。嘱患者无需再服药，饮食宜清淡，加强锻炼，减轻体重，慎起居。

按：此患者平素过食肥甘厚腻并长期饮酒，损害脾胃，脾失健运，水谷精微失于输布，聚集成痰，上阻于气道，痰气博结，气流出入不利发为鼾证。痰浊日积月累，困于脾胃则成日渐肥胖，日久气机不畅，影响气血运行流注，血液瘀滞停积而为瘀血，痰瘀互结，则为痰瘀同病。此次发病遇外感引诱，痰阻于喉间则成鼾，肺气不利，致肺主气司呼吸功能失司，则气喘，痰结日久郁而生热，痰热上扰清窍，脉络瘀阻、血运不畅，故而梦多，白天嗜睡，晨起头痛，注意力不集中，记忆力下降。舌质暗红、苔黄厚腻，脉沉弦滑为痰瘀热结之象。本病过程中，痰瘀热胶，相互影响，故首诊选黄连温胆汤清热化痰，桃红四物汤活血化瘀，并加用菖蒲开窍醒神，调畅气机；绞股蓝、虎杖活血散痰，降脂减肥。二诊时患者主症明显减轻，热象稍减，而胃脘部疼痛，腹部胀闷不适考虑痰浊中阻，脾胃气滞，运化失调所致，故而加用藿香、广木香、寇仁行气止痛。三诊时患者打鼾甚少，胃脘部痛减，体内痰液开始排出，故而加用全瓜蒌行气宽胸涤痰；薏苡仁健脾渗湿排痰；浙贝、桔梗宣肺化痰，共同达到健脾利肺，使脾无以生痰，而肺无以贮痰的目的。服药2周后患者夜间偶尔打鼾，无咳嗽咳痰，依据患者目前症状及舌脉诊瘀象不著，故而仅以黄连温胆汤加菖蒲治以清热化痰，醒神开窍继续巩固疗效。

结语：王师通过应用黄连温胆汤加减治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者6周后打鼾症状缓解，全身症状明显改善，肺功能下降至正常。在本案治疗过程中，王师抓住引起鼾症的三个关键病理因素，即“痰”、“瘀”、“热”，从“津血同源”认识到“痰瘀同病”、“痰可致瘀”、“瘀久生痰”、“痰瘀化热”，以治痰、治瘀、治热为治疗原则，选用黄连温胆汤为基础方收到显著疗效。