腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术的临床应用（附42例报告）

宋枫 高峰 张鑫 徐明 赵勇 吴伟强

（兰州军区兰州总医院干部病房外科 甘肃兰州 730050）

腹腔镜下直肠癌切除术因其创伤小、出血少、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，近年来被广泛开展，手术效果与开腹手术无明显差别［1～4］。为了进一步减少患者的手术创伤，我科于2012年1月至2014年1月开展了腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术42例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2012年1月至2014年1月收治的直肠癌患者42例，其中男26例，女16例。年龄31～77岁，平均64.7岁。肿瘤距肛缘3～11 cm。术前检查肿瘤为单一病灶，大小均小于6cm，前列腺、子宫、盆底无明显侵犯。病理检查低分化腺癌11例、中分化腺癌22例、高分化腺癌8例、黏液腺癌1例。

1.2 手术方法 术前准备同经腹直肠癌根治术，麻醉采用全麻，体位取头低足高截石位。术者站位及Trocar穿刺孔位置同腹腔镜手术。探查后游离直肠乙状结肠系膜，显露、保护输尿管。游离出肠系膜下血管用hemolok夹闭、离断血管。镜下行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），后方沿骶前间隙分离到达盆底；向下游离肿瘤下方。于直肠近端预切除处“裸化”肠管（距肿瘤上缘5～10cm处）。

抵钉座置入方法：（1）如患者乙状结肠较长，于近端“裸化”肠管处钳夹两枚钛夹做标记。肛门部充分消毒后将直肠内翻脱出肛门外，直至钛夹标记处切断直肠，近端行荷包缝合置入抵订座，收紧荷包后送回盆腔；然后用缝合器于肿瘤下缘2cm处切断直肠。（2）如患者乙状结肠较短，不能拖出肛门外者，于近端“裸化”肠管处用切割缝合器切断直肠。将直肠内翻脱出肛门外，于肿瘤下缘2cm处切断直肠后，腹腔镜下近端残端切一小口，经肛门将抵订座置入，行荷包缝合，远端直肠残端用缝合器闭合。在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器机身，中心杆经直肠远端闭合线中点穿出与吻合器抵钉座对接完成吻合。经右下腹麦氏点穿刺处放入乳胶管置于吻合口处引流。所有病例结束手术前用大量温蒸馏水及5-氟脲嘧啶冲洗腹腔。

1.3 结果 42例均顺利完成手术，无中转开腹；手术时间100～190min，平均130min。手术出血量约50～130mL，平均80mL。术后1～2d恢复胃肠蠕动，平均恢复时间36h；住院时间5～11d，平均7d。术后病理检查与术前相一致，上下切缘未见癌细胞。术中未发生肠管、血管和输尿管的意外损伤，术后无明显并发症出现。35例随访3～24个月，均无排便、排尿功能障碍，无明显性功能障碍。

2 讨 论

Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery（NOTES）这一概念是Peter Wilk于1994年提出，2009年由Sylla等人首次应用于结直肠外科。NOTES的应用为结直肠手术提供了一种解决问题的新方法［5～7］。腹腔镜下直肠癌手术目前已广泛开展，手术疗效较好。但均需在腹部行一切口取出标本。我们采用经自然腔道拖出标本的手术方法取得了较好的疗效。

3.1 该术式的优点 （1）腹壁无切口更进一步实现微创，美容效果好。（2）避免了腹部切口相关并发症的发生；术后胃肠蠕动恢复快，住院时间短。本组中胃肠蠕动恢复时间平均为36h，住院时间平均为7 d，与以往报道相符［8］。（3）肿瘤远侧段在直视下完成，确保了切缘安全，本组中无1例切缘阳性。（4）手术过程相对简单、安全，缩短了手术时间，且手术并发症少。本组中手术时间平均为130min，随访无明显手术并发症出现。（5）减少了肿瘤的播散和污染。（6）减少了手术器材的应用，降低了患者的经济负担［9］。

3.2 几点体会 （1）要充分游离肠系膜，以保证拖出时无张力，做到无张力吻合。（2）扩肛要充分，避免肿瘤拖出时挤压，保证肠管无扭曲。（3）吻合后要检查有无张力，切割环是否完整。（4）既往有报道认为肿瘤距肛缘的距离要大于5cm［10］，我们认为肿瘤距肛缘的距离大于3cm，肿瘤大小小于6cm即可。（5）术前检查无明显周围浸润，无广泛淋巴结转移。

我们认为经肛门NOTES技术在腹腔镜直肠癌手术过程中具有简单易行、安全有效等优点，确保了肿瘤远端切缘阴性；避免了腹壁切口，达到创伤更小，美容更好的效果，值得临床推广应用。

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