直肠癌患者的永久性和临时性肠造口部位选择与进展

(南京医科大学一附院普外科肛肠外科专业组 江苏南京 210029)

1 永久性肠造口和临时性肠造口的概念

约75%的直肠癌患者可行保肛手术治疗，约25%的直肠癌患者切除肛门后需终身改道做永久性肠造口。通俗地讲，肠造口就是改道，原本从肛门排大便改成从腹部肠造口排大便。直肠癌保肛手术存在一定的吻合口漏发生率，一旦发生吻合口漏后，有时会危及到患者生命，即使经治愈成功，因吻合口漏发生后并发吻合口周围炎，可能导致吻合口周围肠管发生瘢痕反应而失去弹性，造成患者排便功能障碍，对以后患者生活有可能造成极大负面影响。对距肛门7 cm以上的直肠癌行双吻合器技术保肛手术，因发生吻合口漏的几率较少，国内一般不做临时性保护性肠造口(但国外是常规做临时性、保护性小肠造口)；对距肛门6～7 cm的直肠癌行双吻合器保肛手术，有一定的吻合口漏发生率，为安全起见，国外先进国家常规做临时性保护性小肠造口，国内个别大医院以及笔者提倡做临时性保护性小肠造口；3个月后再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔，重建大肠与肛门的连续性，恢复肛门排便。可见肠造口对直肠癌患者的重要性。

2 肠造口类型

肠道分为小肠和大肠。小肠又分为空肠、回肠，大肠又分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。因为消化液按上述顺序先后经过，越到达后面肠管的大便越易成型。直肠癌患者手术时如需做肠造口，在类型上常分为末端回肠造口和乙状结肠或横结肠造口，可见造口类型与大便成型密切相关。

3 肠造口部位

直肠癌患者手术时如需做肠造口，在造口部位选择上有左下腹、右下腹、上腹部。左下腹或右下腹为腹部隆起处，贴造口袋方便，不易脱落，还方便患者照顾。而上腹部造口的缺点是贴造口袋在体位改变(如睡觉起床)时极易脱落(有时一天之内就脱落数次)，上腹部造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。所以如考虑到贴造口袋方便，选择左下腹或右下腹贴造口袋肯定优越于上腹部贴造口袋。

4 临床上常用肠造口

因左下腹相对应处为乙状结肠，右下腹相对应处为末端回肠，上腹部相对应处为横结肠，所以临床上造口常分为右下腹回肠造口、上腹部横结肠造口、左下腹乙状结肠造口。很多医生在谈及右下腹回肠造口时往往显得谈虎色变，在选择行右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口时往往不按部位考虑，而按造口类型(造口类型与大便成型密切相关)考虑，常毫不犹豫选择上腹部横结肠口。事实上笔者根据多年经验总结在造口类型或部位的选择上，认为部位选择更加重要。在造口类型选择还是造口部位选择上医生和患者应优先考虑后者，在此观点上笔者与国外流行观点一致。造口部位选择得好，与造口相关的并发症发生率少；贴造口袋方便，贴上以后不易脱落，护理造口袋也方便。直肠癌患者肠造口在具体选择上通常是：①直肠癌挖除肛门时，行左下腹乙状结肠造口；②对距肛门6～7 cm的直肠癌保肛手术，行临时性、保护性右下腹回肠造口；③直肠癌不能切除时，行上腹部横结肠造口。

5 近来肠造口发展方向

5.1 首选左下腹乙状结肠造口 在腹部最隆起的地方做造口，贴造口袋方便；在左下腹或右下腹最隆起处做造口，患者起床或更换体位时造口袋不易脱落；在左下腹或右下腹最隆起处贴造口袋，还方便患者自己照顾造口。 因左下腹相对应处为乙状结肠，大便经过乙状结肠已为成型大便，不易对造口皮肤造成伤害形成湿疹。因此左下腹乙状结肠造口成为外科医生的一致首选。

左下腹乙状结肠单腔造口适应证：直肠癌挖除肛门(Miles术)后肠造口。

5.2 次选右下腹回肠造口 右下腹相对应处为末端回肠。在右下腹最隆起处做回肠造口在过去不好的名声原因是造口易对造口皮肤造成湿疹，但随着粘贴式造口袋和造口护理材料的出现，这个问题已不再恼人。右下腹回肠造口的优点是贴造口袋不易脱落，还方便患者自己照顾造口。右下腹回肠造口另一优点是造口还纳方便。右下腹回肠造口护理正确的方法是不等造口袋底盘下出现渗漏就更换造口袋，我们主张每3 d更换造口袋。偶尔不小心造口周围皮肤出现轻微湿疹可先在造口周围涂造口粉、再喷保护膜，最后在造口周围抹防漏膏；粉、膜、膏是回肠造口不可缺少的护理材料，是防治回肠造口周围湿疹的有效武器。 一般经过1～2周，末端回肠大肠化，末端回肠出来的大便也逐渐成形。

临时性保护性右下腹回肠造口适应证：距肛门6～7cm的直肠癌保肛术中，为防治直肠癌保肛术后吻合口漏(术前要做好肠道清洁)，提倡做保护性右下腹回肠造口。一般吻合口愈合3个月后(也有外科医师采用1个月后)再做一次类似阑尾炎的小切口将造口还纳腹腔，重建大肠与肛门的连续性，恢复肛门排便。

对距肛门7 cm以上的直肠癌行保肛手术，不必常规做保护性回肠造口。

5.3 最后不得已选择上腹部横结肠造口 上腹部相对应处为横结肠，横结肠游离度大，易提出腹部外是其优点。在防治直肠癌术后吻合口漏上，不少医生主张做上腹横结肠造口。但上腹部横结肠造口的缺点是贴造口袋在体位改变(如睡觉起床)时极易脱落(有时一天之内就脱落数次)，上腹部横结肠造口还易发生造口脱垂、回缩、造口周围疝。近20年国外已很少在手术中实施横结肠造口，笔者也认为上腹部横结肠造口已成为最后不得已肠造口方式的选择。

上腹部横结肠袢式造口的适应证：① 直肠癌保肛术、吻合口漏发生后，如果盆腔及下腹部炎症和粘连较重，右下腹回肠不能提出腹壁外，此时不得已将横结肠提出腹壁外做造口。直肠癌手术吻合口漏发生后，不论再做右下腹回肠造口还是上腹部横结肠造口，再手术时应将远端肠管大便冲洗干净。随着保肛技术和经验的提高，上述情况在专业医生工作中已极少遇到。②直肠癌晚期不能切除时，因左下腹乙状结肠系膜根部往往有淋巴结转移形成饼体样，乙状结肠不易提出左下腹壁外，只能将横结肠提出上腹壁外做造口。