内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理

王书智，吴军，王淑萍，陆蕊，黄慧，时之梅，胡冰

(第二军医大学东方肝胆外科医院 内镜科，上海 200438)

·专科护理·

内镜逆行胰胆管造影下射频消融联合支架置入治疗胆道狭窄患者的护理

王书智，吴军，王淑萍，陆蕊，黄慧，时之梅，胡冰

(第二军医大学东方肝胆外科医院 内镜科，上海 200438)

目的探讨内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)下射频消融联合支架置入术治疗胆道狭窄患者的护理方法。方法回顾性分析2011年9月至2013年1月在第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科治疗的24例恶性胆道梗阻患者的临床资料，患者均采用全身麻醉方式，实施ERCP下腔内射频消融联合胆道支架置入术。结果24例患者均完成胆管内射频消融治疗，术后1周内黄疸基本缓解。术后3例患者并发胆管炎、1例患者并发轻度胰腺炎，均在给予对症治疗1周后治愈。随访期5～6个月，21例患者支架通畅，1例患者死于心脑血管意外。结论周密的术前准备可确保治疗顺利进行；术中熟练掌握配合要点和操作程序，可确保治疗安全；术后精心护理可使患者安全度过康复期。

胆道恶性狭窄；射频消融；胆道支架置入术；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：44-46]

对于无法手术根治切除的胆道恶性肿瘤患者，通过内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)联合胆道支架置入进行胆道引流是目前临床上主要的姑息性治疗手段。该疗法能够有效解除黄疸，控制感染，改善肝功能，提高患者的生活质量。但单纯引流不能彻底清除肿瘤组织，而肿瘤增生容易使胆道支架发生堵塞[1]。因此，通过控制肿瘤生长来延长支架通畅期及患者生存期具有重要临床意义。我院于2011年开展新型腔内射频消融联合胆道支架置入术，直接对胆道肿瘤进行姑息性破坏后再置入支架，近期临床疗效满意。现将术中配合及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年9月至2013年1月，第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科共治疗24例胆管恶性梗阻患者。所有患者均接受ERCP下射频消融联合胆道支架置入术治疗。其中男16例、女8例；年龄30～84岁，平均(63.5±7.98)岁。肿瘤部位：肝门部胆管癌11例、胆总管中下段肿瘤7例、壶腹部肿瘤6例。狭窄段长度1～8 cm，平均(2.5±0.56)cm。胆红素17.4～502.1 μmol/L，平均(113.9±98.63)μmol/L。

1.2 治疗方法 所有患者在全身麻醉下实施ERCP治疗，内镜下将切开刀经十二指肠乳头插入胆管，注入造影剂显示胆管轮廓。根据胆管显影情况，确定肿瘤的部位、长度及狭窄的程度。插入导丝并越过狭窄段，留置导丝退出切开刀至乳头开口，接通电源对乳头行小切开。根据胆管狭窄程度选择合适的扩张探条进行逐级扩张。循导丝导入射频消融电极，在透视下准确定位至肿瘤区域，启动射频消融发生器。根据预先设定的功率及消融时间进行射频烧灼，完成射频消融后根据肿瘤侵犯部位、程度及胆道有效引流范围，决定放置支架的数量[2-3]。一般情况下肝门部肿瘤侵犯肝内多支胆管并造成互不交通，应尽可能放置2根以上支架，以达到最大胆道引流和减压效果。对放置金属和塑料支架的选择，应根据肿瘤侵犯的程度和患者的经济条件决定。鼻胆管多用于射频消融较彻底、狭窄基本解除的患者。

1.3 治疗结果 24例患者均成功完成胆管内射频消融治疗。根据狭窄段长度不同，射频烧灼次数在1～5次不等。成功放置单根塑料支架引流5例、2根塑料支架4例、多根塑料支架1例、鼻胆管2例、单根金属支架7例、2根金属支架2例、同期放置胰管支架3例。所有患者1周内黄疸基本缓解，5～6个月内21例患者支架通畅，1例患者死于心脑血管意外。术后3例患者出现发热，1例患者并发轻度胰腺炎，均给予对症治疗1周后治愈。本组患者中未发生出血、胆漏和穿孔等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 器械准备 十二指肠镜(工作通道在3.7 mm以上)，内镜附件(如切开刀、导丝、扩张探条等)，各种类型的塑料支架及金属支架，射频导管(由英国Emcision公司生产，该电极为双极探头，直径8 F，长1.8 m，两极间距离2.5 cm，中间可通过0.889 mm导丝，最大输出功率为10W)，射频发生器(为美国Angiodynamics公司的RITA1500X)。所用器械及附件均需严格灭菌处理。

2.1.2 患者准备 (1)心理疏导。胆道肿瘤使患者及家属不可避免产生恐惧紧张心理，且失去手术治疗机会会加重其心理负担。此外，对射频消融新技术的不了解，使患者对治疗缺乏信心和对疗效产生疑虑。针对患者及家属的心理问题，护士应主动与患者及家属进行有效沟通，做好解释工作，认真介绍射频消融技术的原理、有效性、安全性及治疗的必要性，简要介绍操作过程和注意事项，让患者做好充分的思想准备，以良好的心理状态接受射频消融治疗，并签署知情同意书。(2)完善相关检验及辅助检查。如血胆红素水平、心电图、肺功能、血常规、凝血功能、肝及肾功能和血淀粉酶等。(3)术前准备。患者术前应空腹6～8 h以上，以免胃内残留食物影响操作视野或堵塞内镜腔道造成无法操作，甚至误吸引起窒息等。有上消化道不完全梗阻及使用生长抑素的患者需适当延长空腹时间。术前10～20 min肌内注射丁溴东莨菪碱20 mg，以松弛平滑肌并有效控制肠蠕动，以利于乳头插管操作；建立静脉通道便于麻醉用药。

2.2 术中护理

2.2.1 操作前准备 协助患者摆好俯卧位，右侧肩下放置斜坡垫，头偏向右侧。俯卧位可避免ERCP诊疗时透视下形成重影，但限制了患者呼吸时胸廓的活动，影响了正常的呼吸运动，加上丙泊酚的呼吸抑制作用，极易导致患者缺氧及血氧饱和度下降。故患者右侧肩下放置斜坡垫，使其一侧肺部略抬高，既有利于呼吸，又便于抢救时翻身。射频消融的功率设置为10 W，每一部位的消融时间设置为90 s，启动后可自行计时，到时消融会自动停止，局部消融温度为60℃。

2.2.2 术中观察 术中应持续吸氧，常规监护血氧饱和度、血压及心电图，防止低氧血症、低血压及心律失常。由于丙泊酚对循环和呼吸系统均有抑制作用，可引起血压下降、心率减慢，其机制与丙泊酚降低外周血管阻力，对心血管神经反射有抑制作用有关。故应密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等情况，并间断性清除其口、鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，防止误吸。如血氧饱和度低于95%并有继续下降趋势，应停止操作，加大给氧流量，抬高患者下颌等，一般数秒钟可好转；如血氧饱和度继续下降，立即退镜，协助患者取平卧位并面罩加压给氧，必要时使用简易呼吸器辅助呼吸等处理，多数可好转。

2.2.3 术中操作配合 先少量注入造影剂明确梗阻大致部位，将导管送入梗阻以上胆管内，尽量抽出淤积的胆汁，再注入造影剂进行明确诊断。当确定需行射频消融治疗后，应用导丝超选技术，送导丝越过狭窄段后留置导丝并退出导管。留置导丝时，医生外拉导管应与护士内插导丝步调一致，以免拉得过快将导丝拉出，或插入过快导致导丝在乳头口结襻而弹出。根据狭窄程度选择扩张探条，一般导管能顺利通过狭窄段，可直接选择8.5 F的扩张探条。若导管通过困难，可先用6 F的扩张探条先行扩张，扩张探条越过狭窄段后停留1～2 min后退出，然后逐级扩张到8.5 F。循导丝插入消融电极，插入过程中，护士应绷直导丝，以免消融电极插入时将导丝推进而在乳头口结襻使导丝弹出。根据胆道狭窄情况进行消融，狭窄段超过2.5 cm，则自上而下分段消融。若肿瘤涉及左右两侧肝管，则分别行两侧肝管消融。在透视下导丝将射频电极引导到需消融部位，每部位单次消融时间为90 s。消融治疗结束后，根据胆道造影及射频烧灼情况，决定放置塑料或金属支架及数量。

2.3 术后护理

2.3.1 临床观察 密切观察患者生命体征，注意观察有无腹痛、恶心、呕吐等症状，有无胰腺炎、胆管炎和脓毒血症等并发症，观察黄疸消退情况、皮肤瘙痒是否减轻、粪尿颜色变化等。

2.3.2 胆管炎观察护理 射频消融治疗过程中，由于内镜附件反复出入胆管，会导致细菌移位，加之射频烧灼后组织坏死脱落，容易造成支架引流不畅而引起胆道感染。本组有3例患者术后发热，考虑为轻度胆管炎。因此，术后应密切关注患者生命体征，观察患者有无寒战、高热，及时检查白细胞计数，加强抗感染治疗。术后1周内常规应用抗生素，以后应长期给予利胆药物，并间断口服抗生素。胆管引流期间应关注引流管通畅情况，内引流应注意皮肤、巩膜及尿粪颜色，并及时检测血胆红素水平；鼻胆管外引流应注意引流液量、颜色和性质，同时应加强口腔护理。

2.3.3 胰腺炎观察护理 胆道下段与胰腺相邻，若在胰腺段的胆管进行消融治疗，热力有可能传至胰腺组织而造成其损伤，可引起胰腺开口处水肿，使胰液引流不畅，从而发生胰腺炎。本组有1例胆总管下端肿瘤患者经消融治疗后发生轻度胰腺炎，考虑为热力损伤所致。因此，对于胆总管下段的肿瘤，消融治疗后除常规置入胆道支架引流外，还应预防性留置胰管支架；同时，术后预防性应用抗生素和抑制胰液分泌的药物，注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，及时检测血淀粉酶。仅有血淀粉酶升高者，经禁食等一般处理后2～3 d可完全恢复。

2.3.4 穿孔的观察护理 胆道肿瘤患者消融治疗若发生穿孔，可能与消融的温度、时间有关。消融温度过高或时间过长有可能导致组织过度碳化而发生胆漏或穿孔。故操作时应将射频发生器设置在安全阈值，且对于肝门部和胆总管肿瘤的射频消融要格外谨慎。本组无发生胆漏和穿孔患者。射频消融术后应密切观察患者腹部体征、精神状况。如疑有穿孔应立即行X线透视检查，明确有无膈下游离气体。若出现穿孔应首先考虑保守治疗，予以禁食、水，持续胃肠减压，静脉补液，广谱抗生素治疗和鼻胆管引流，多数患者可在1周内愈合。若症状进行性加重应及时行外科手术修补治疗。

2.3.5 出血的观察护理 射频消融是通过电极发出高频射波，使组织快速气化，最终使肿瘤组织凝固坏死，切断肿瘤的血供，阻止肿瘤的生长和转移的治疗方法。故射频消融过程中一般不会发生出血，但也不能掉以轻心。因坏死组织脱落或放置多根支架进行乳头预切开时，仍有发生出血的可能，故对于凝血功能障碍或正在服用阿司匹林、类固醇类药物的患者要特别警惕，应在其凝血功能正常或停用相关药物后再进行治疗。术后应注意观察分泌物及粪便颜色，必要时查潜血试验，注意血色素变化，发现异常及时行内镜检查和止血处理。

3 小结

采用腔内射频消融联合胆道支架置入术是新兴的内镜介入治疗方法。通过对24例不能切除的胆管恶性狭窄患者的治疗，体会到术前周密的准备可确保治疗顺利进行；术中护士密切观察、熟练掌握配合要点和操作程序，射频消融功率、时间及温度设置在安全阈值内，可确保治疗安全，减少并发症；术后密切观察、精心护理，早发现、早处理相关并发症，可让患者安全度过康复期。

[1] 胡冰,吴军,高道键,等.腔内射频消融治疗胆管恶性狭窄的初步研究[J].中华消化内镜杂志,2012,29(9):478-490.

[2] 张啸,张筱凤,杨建锋.经内镜射频消融和置入内支架联合治疗不能切除的胆胰肿瘤[J].中华消化内镜杂志,2006,23(4):252-254.

[3] Tiong L,Maddern G J.Systematic review and meta-analysis of survival and disease recurrence after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,2011,98(9):1210-1224.

(本文编辑：郁晓路)

NursingofPatientswithMalignantBiliaryStricturesCuredbyIntraductalRadiofrequencyAblationCombinedwithBiliaryStentImplantationinEndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography

Wang Shuzhi,Wu Jun,Wang Shuping,Lu Rui,Huang Hui,Shi Zhimei,Hu Bing

(Department of Endoscopy,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China)

author： Hu Bing, E-mail: drhubing@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the nursing strategies of endoscopic intraductal radiofrequency ablation (RFA) combined with biliary stent implantation for the palliation of unresectable malignant biliary strictures.MethodsA total of 24 patients with malignant biliary obstructions who is from Eastern Hepatiobiliary Surgery Hospital were reviewed retrospectively. All patients were given intravenous anesthesia during endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) for intraductal radiofrequency ablation and biliary stents placement.ResultsSuccessful RFA was achieved in all patients (technique success rate 100%). Jaundice was promptly controlled in a week. There were four mild complications (3 cholangitis and 1 pancreatitis) which were controlled by conservative therapy in one week; there was no bleeding, bile leakage and perforation. During the mean follow-up duration of 5-6 months, the stent patency rate was 91% (21/23), one patient died of cerebrovascular accident.ConclusionCareful preoperative preparation can ensure the smooth progress of the treatment; the master of match points and operating procedures can guarantee the safety of the operation; and the careful postoperative nursing can help the patient safely pass convalescence.

malignant biliary strictures；radiofrequency ablation；biliary stent implantation；nursing

2013-08-25 【

】 2013-11-10

王书智，本科，副主任护师，主要从事内镜护理管理工作

胡冰，E-mail：drhubing@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.012

R454.1；R575

A

1008-9993(2014)02-0044-03