消化内镜教学解剖相关并发症预防措施初探

,

(四川大学华西医院消化内镜中心,四川 成都 610041)

消化内镜是诊疗消化系统空腔脏器病变的重要工具，随着多种消化内镜，如胃镜、结肠镜、小肠镜、十二指肠镜、胆道镜等在临床的广泛使用，消化系统空腔脏器疾患的诊疗不断向精细化、微创化发展，而在培训消化内镜医师时，如何减少和避免培训过程中并发症的发生，对培训开展有重要意义[1]。

1 并发症的构成因素

并发症的构成因素有：①培训医师对脏器弯曲部解剖结构不熟悉。表现为对胃肠生理弯曲部的走向存在认识障碍，特别是对咽喉部、十二指肠球降交界部、直乙、降乙交界部等弯曲较大、管腔暴露欠佳的部位，不能根据管腔走向改变调整内镜进镜方向[1-3]，导致内镜镜头或镜身挤压胃肠管壁黏膜，发生黏膜片状损伤(镜头所致)或划痕样损伤(镜身所致)，严重者致黏膜下血肿形成(镜头损伤会咽部)。②培训医师对内镜下脏器解剖结构的图像视野不熟悉。 培训医师操作前虽然反复观摩熟悉胃肠脏器的解剖结构，但由于消化内镜前端的CCD镜头都是凸透镜，因此解剖结构显示的图像视野是倒立的，如通过咽喉部是，显示的口腔影像就是倒置的(舌面位于视野上方，而上腭位于视野下方)，造成部分受训医师难以适应而影响操作。表现为操作中视野暴露不佳，导致胃镜误入气管引起患者呛咳，或反复刺激患者咽部导致环咽肌痉挛无法进镜，或导致患者咽部损伤出血、术后发生咽部疼痛等。③培训医师对变异的解剖结构不熟悉。 患者由于手术或腹腔疾患等导致胃肠解剖结构发生变异，表现为管腔畸形、管腔固定狭窄、出现瘘管、憩室等盲腔。导致操作时循腔进镜困难，进镜阻力大出现肠系膜撕裂样损伤，或误把盲腔当作管腔继续进镜而发生穿孔等严重并发症。④培训医师对解剖结构的通过技巧不熟悉: 培训医师操作前虽已熟悉胃肠脏器的解剖结构，但对通过技巧的要领没有掌握，如通过贲门胃底时内镜旋转不够，通过幽门时内镜注气过多，导致通过这些有括约肌的管腔时对患者刺激大，诱发患者恶心呕吐，出现黏膜损伤，严重者可导致贲门撕裂损伤出血。⑤培训医师对特殊内镜的操作技巧不熟悉。如前视内镜通过咽喉部时，可观察咽部食管开口的走向，而操作十二指肠镜时，由于是侧视镜，无法观察咽侧壁，操作不当容易导致咽隐窝穿孔；十二指肠憩室内乳头括约肌缺乏，内镜下手术切开时易发生穿孔等。

2 并发症的预防措施

2.1 培训医师应注重对解剖结构关键部位的学习

胃肠空肠脏器虽是单一管腔结构，但弯曲较多，除了常规的大体解剖结构学习外，要注意通过专业的内窥镜解剖图谱进行腔内解剖结构的学习，特别是对于弯曲部、括约肌部管腔的学习，熟练掌握这些部位的特征和通过技巧，操作中要注意通过管腔皱襞走向改变、管腔内液体位置改变等判断管腔走向，同时加强吸引，减少腔内的注气，尽可能在无张力的状态下通过胃肠弯曲部。

2.2 培训医师要警惕脏器解剖结构中存在的陷阱

这些“陷阱”包括管腔术后粘连、术后盲腔、先天性憩室、术后管腔位置和走行的改变(如毕Ⅰ和毕Ⅱ式术后)，操作训练中除要强调循腔进镜外，也要强调无阻力进镜。

2.3 培训医师基本技术训练

除了在相应的训练模型上练习基本技术外[4-5]，培训医师要尽快习惯胃肠解剖结构在内镜视野中的倒立变换。内镜带习教师应着重对操作技术的要点进行实时讲解和手把手教习。如对胃镜检查通过咽喉部、贲门部、十二指肠球降交界部时进行分解操作演示，对结肠镜检查通过降乙弯曲部、肝曲弯曲部的分解演示等。

2.4 培训医师自我心理调节训练

切忌在操作中急于求成和盲目操作，带习教师应及时纠正，做到“放手不放眼”，必要时进行批评教育或暂停其操作培训，进行心理疏导，特别强调技术提高要循序渐进和经验积累。但经验的积累需要操作例数的累积，培训期间学员不可能获得太多的动手机会，带习教师要选择相对简单的操作对象供学员操作，同时主动传授自己的经验教训，讲解曾经发生的并发症，让学员吸取教训，引以为戒。同时应敦促学员加强文献学习，杜绝并发症的发生[6]。

总之，加强解剖结构的学习，建立有效的防范机制，是减少培训医师在操作中发生并发症的一个重要环节。只有做到防微杜渐、常抓不懈，才能从根本上杜绝培训中相关并发症的发生。

[参考文献]

[1] 杨 敏,陈东风.提高消化内镜医师操作技能的方法与实践[J].局解手术学杂志,2008,17(2): 116-117.

[2] 王 静，黄穗平.消化内镜规范化教学的临床实践 [J].医学教育探索，2009,8(2)：186-188.

[3] 赵晶京,彭贵勇,杨仕明,等.进修医师单人操作结肠镜方法培训体会[J].局解手术学杂志，2010,19(3): 233-234.

[4] 张杰,郭子皓,朱 静,等.消化内镜模拟训练的临床教学研究[J].中国医药导刊,2012,14(2): 192-193.

[5] 卢杰夫,黎 波,彭卓嵛,等.上消化道内镜模拟系统在研究生内镜教学中的应用评价[J].广西中医学院学报，2009,12(4): 104-105.

[6] 李立宏,秦怀洲,赵佐庆.以问题为基础的教学模式在手术学教学中的应用[J].局解手术学杂志 2009,18(3): 195.