高位肛瘘的手术治疗进展

邹世镇 王炜

（柳州市工人医院普通外科 广西柳州 545005）

肛瘘（anal fistula，fistulain-ano）是肛管直肠疾病中的常见病，约占总发病率的30%，目前手术仍然是治疗肛瘘的主要方法之一［1］。而高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10%左右［2］。诊断不明、治疗手段选择不当和未予根治是手术失败的重要原因［3］。近年来，随着对肛周解剖、肛门直肠生理及肛瘘发病机制的研究和新的治疗观念及手段的应用，在肛瘘、特别是高位肛瘘的治疗方面有了较大的进步，现将近年来高位肛瘘的手术方式的最新进展综述如下。

1 高位肛瘘的治疗难点和手术治疗原则

高位肛瘘多由直肠肛管周围深部脓肿破溃或切开形成，瘘管结构较复杂，尤其反复破溃或曾接受手术切开引流治疗者，常支管、盲管并存，成为难治性外科疾病［4］。而高位肛瘘手术的基本原则主要有：消除瘘管，引流通畅，在此基础上尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能，尽可能地保持肛门的正常形态。最大限度保护肛门内、外括约肌，减少瘢痕组织引起的肛管缺损，是肛瘘治疗中关键的一步［5］。所以如何使高位肛瘘得到根治，降低术后的复发率，又能最大限度地维护肛门功能，一直是临床上亟待解决的难点问题。

2 高位肛瘘手术治疗的现状

现代医学对高位肛瘘的治疗以手术疗法为主，保守疗法仅作为辅助治疗手段。肛瘘的手术方式繁多，根据瘘管的部位、深浅、曲直、复杂程度及手术者的经验，可选用肛瘘切开或切除术、单纯挂线疗法、切开挂线法。少数也可行肛瘘切除后创口一期缝合或游离植皮术。术式的选择一般根据肛瘘的类型及术者的临床经验、习惯而定，临床常见的有以下几类。

2.1 瘘管剔除术 1961年Parks根据“肛腺感染学说”首创了瘘管剔除术，这是保留括约肌手术的基础。瘘管剔除挂线术是在Parks手术基础上演变而成，术中先切除瘘管的内口，然后完整地剔除肛管直肠环以下的瘘管，形成一隧道状创口，肛管直肠环以上的瘘管用橡皮挂线。Ihsan Tasci等［6］对13个复杂性肛瘘的病人实施此方法，术后平均随访13.4个月，其中2人出现不同程度的肛门失禁，1人复发，治愈率76.9%。与其他治疗方法相比，缩短了住院时间和康复周期，降低了术后肛门失禁及复发率，是一种安全、有效的保留括约肌的瘘管切除术。

2.2 切开挂线术 这是临床应用最为广泛的一种手术，在保护括约肌功能方面有无可替代的作用，由于此术式兼具有清除病灶，又能减少肛门括约肌受损的双重作用，故而是目前治疗高位复杂性肛瘘最主要的方法之一。挂线疗法实际上是一种古老的治疗方法，它是以线代刀，将需要切开的通过肛门直肠环的瘘管或括约肌外的瘘管用线缚紧，通过紧线或弹力收缩，产生压迫缺血性坏死，使肌肉缓慢地切开。在逐渐分离过程中，通过挂线本身机械性刺激产生的炎性反应引起的纤维化使括约肌断端与周围组织粘连固定，缩小括约肌断端分离后距离，从而减少功能障碍。

2.3 生物蛋白胶封堵术 针对传统肛瘘手术的创伤大、愈合慢、肛门功能受损等缺点，20世纪80年代以来，采用生物蛋白胶治疗肛瘘的研究开始出现。生物蛋白胶使用人类纤维蛋白原及其复合物制成的生物胶，填充和封堵瘘管，通过瘢痕血管生成和刺激伤口区域的成纤维细胞增殖和胶原纤维形成加速伤口愈合，该手术的关键在于正确的找内口，彻底搔刮瘘管内坏死组织，封闭内口后填充纤维蛋白胶。该方法在治疗上具有无副反应、无痛、操作简单、无肛门功能障碍、可多次采用，失败后不影响其他治疗方法等优点。有学者认为，纤维蛋白胶治疗初发性肛瘘治愈率较高，可达69%［7］，而治疗复杂性肛瘘失败率较高。Gisbertz等［8］报告纤维蛋白胶治疗肛瘘27例，经27周的随访，总的治疗成功率是33%，复发肛瘘的治疗成功率较低仅14%，术后没有发生肛门失禁及其他并发症。总体而言，纤维蛋白胶治疗高位复杂性肛瘘的愈合率较低，但由于这种方法安全、简便并有一定疗效，并发症发生率低，失败后不影响其他治疗方法的效果，提供了传统外科治疗以外的良好选择。因此，对于高位肛瘘患者及易发生肛门失禁的高风险的人群，首选生物蛋白胶，不失为一种尝试办法。

2.4 LIFT手术 2007年Rojanasakut A［9］最先提出LIFT（ligation of intersphincte’c fistula tract）即括约肌间瘘管结扎术，该术式的特点是经内外括约肌间入路，行括约肌间切口，分离出瘘管，结扎后切除，同时尽可能闭合内口，扩大外口以利引流，该技术在理论上没有切断括约肌，不会损伤肛门括约肌功能。Rojanasakul A报告了18例患者采用此法，愈合率为94.4%。马来西亚Shanwani等［10］前瞻性采用此法治疗45例患者，一期愈合率为82.2%，复发率为17.7%。LIFT技术的要点是保留全部括约肌，虽然其应用时间不长.但其手术技术相对简单，创伤也较小，效果不亚于直肠黏膜瓣前徙，从目前看比较安全，近期效果也比较满意。在LIFT的基础上，NealEllis C［11］提出了Bio LIFT术式，采用生物补片对外瘘管进行填塞，利用生物材料在两瘘管断端间形成一个物理屏障，且该材料具有一定的抗感染能力，无排斥性，能与宿主结构很好融合，从而提高手术的成功率，减少愈合时间。有文献报道，采用Bio LIFT术式，术后平均随访3～8个月.治愈率为57%～94%，复发率为6%～18%［9、10、12］。在已报道的文献中，均无严重的术后肛门功能改变和并发症发生。然而，该术式也有局限性，目前只适用于经括约肌瘘，其他类型的肛瘘尚未见有文献报道。

2.5 肛瘘管填塞 2006年，美国学者Lynn Oconnor等［13］报告应用猪小肠黏膜制作的生物材料通过填塞的方法治疗20例因克罗恩病引起的肛瘘，并取得了成功（治愈率80%），开创了肛瘘栓治疗肛瘘的方法。截至目前，Medline数据库有22篇文章报道肛瘘栓治疗肛瘘，肛瘘栓治疗成功率波动在14%～87%之间。目前临床上肛瘘栓多用于低位肛瘘，对于高位肛瘘或低位瘘管走形弯曲的肛瘘尚不能解决，由于肛瘘栓的并发症少、可重复性好，对于复杂性肛瘘，如果缺乏其他的理想治疗方法.可以考虑采用封闭瘘管内口和填充瘘管的术式。有学者提出，肛瘘栓对肛瘘长度在4cm以上者成功率高，但没有得到进一步证实［14］。近年来，国内采用此法治疗肛瘘已成为一种趋势，王振军等［15］吸取生物蛋白胶封堵和猪小肠黏膜下层肛瘘栓的方法，设计了采用异种脱细胞真皮基质材料填塞瘘管的方法，目前在国内应用已超过1000例，统计了部分医院随访半年以上的患者，成功率在70%左右。从动物实验看，这种材料修复肛瘘也是有效的［16］，脱细胞异体真皮基质（AEM）取材于人体或动物皮肤组织，经特殊的理化处理，将可能引起植入后免疫排异反应的所有成分去除，同时完整地保留了原有组织的立体支架结构，作为细胞支架，它具有诱导组织生成的作用，在植入人体后能被人体组织细胞识别为自体组织，很快有新生血管和成纤维细胞长入，引导细胞沿其胶原框架有序生长，达到补充、修复乃至重建组织的目的。国内宋维亮等［17］尝试采用脱细胞异体真皮基质（AEM）治疗肛瘘，取得了不错的疗效，因此该方法具备微创、不损伤肛门括约肌等优点。因此具有广大的市场应用前景。

2.6 吻合器直肠黏膜切除（PPH）术 Francisco-Perez等2006年首次报告采用吻合器直肠黏膜切除术治疗高位括约肌外肛瘘，开创了PPH治疗肛瘘的先河。其原理类似于黏膜（皮）瓣推移术，只是本方法采用了吻合器进行操作，速度和效果方面会有优势。术中在双氧水外口注射明确内口的情况下，采用两个半荷包，分别缝合在内口上下缘，采用吻合器切除内口周围黏膜的同时吻合封闭内口，使直肠内细菌不能再进入瘘管管道，达到治疗肛瘘的目的。该术式的优点是操作简便、微创、不损伤括约肌、有效保护肛门功能，术后恢复快、痛苦小。缺点是费用昂贵。仅适合于内口在齿线以上的高位括约肌上或括约肌外肛瘘。Francisco Perez等报告的5例患者，随访8～26周，无复发［18］。

2.7 激光治疗术 这是一种最新的保留括约肌的术式，由Giamundo P等［19］于2014年1月首次报道，该方法由一根激光纤维导丝深入瘘管组织，通过激光发射能量引起瘘管组织收缩，进而达到关闭瘘管的目的，使瘘管闭合。据作者报导，35例患者采用此方法，经过20个月的中位随访时间，25例（71.4%）患者获得治愈，8例（23%）失败，2例患者术后在3到6个月内复发，无1例患者发生肛门失禁。虽然该方法尚未广泛应用于临床实践，有效性和安全性尚有待验证，但从其不需切开括约肌，操作简单，无肛门失禁的风险，将会有广阔的应用前景。

3 总 结

3.1 肛瘘愈合和肛门功能保护均应视为治疗成败的关键指标 肛瘘愈合不能作为肛瘘治疗的唯一指标：肛门功能是否受损.是不可或缺的指标。在实际工作中过分强调“根治”肛瘘而轻视肛门功能保护的现象并不罕见。

3.2 根据肛瘘的类型选择恰当的方法 目前临床应用于高位肛瘘的治疗方法有黏膜瓣推移术、挂线术、PPH术、生物蛋白胶封堵术等。但不存在任何一种手术方法能够解决所有类型的肛瘘问题，近年来国内外学者采用联合以上两种或两种以上的术式治疗高位肛瘘取得了良好效果，已见于诸多文献报道。联合术式取长补短，发挥各自优势，减少并发症，在肛瘘的治疗上将发挥重要的作用。具体的术式选择应结合患者的肛瘘特点、社会环境、经济条件等因素。

3.3 肛瘘治疗的微创理念 近年采用异体材料填塞术治疗高位肛瘘，渐渐成为一种趋势，标志着肛瘘微创时代的到来，这种微创的、修复性的、不损害肛门功能和外观的治疗方式，可能会在很大程度上取代传统术式，其微创的术式、愈合快、疼痛轻、不影响肛门功能、可以重复治疗等优点，将决定其成为一种非常有前景的手术方法。

综上所述：科学的术式选择及联合术式的应用，以解决手术的根治性与维护肛门的正常功能、形态之间的矛盾为目的，同时避免术后肛门畸形、狭窄、失禁等并发症，减轻术后痛苦、缩短疗程是未来肛瘘治疗的新理念。同时亦不能忽视肛瘘术后复发和肛门失禁等必须面临的问题，有些治疗的结果往往使病情加重。对某些病人来说，与其冒着肛门失禁的危险进行手术还不如耐受轻微的肛门溢脓的症状，带瘘生存是创伤控制性手术理念在肛瘘治疗中的体现。

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