晚期结直肠癌患者的临终关怀护理探析

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科 北京 100053)

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)为常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居世界第3～4位[1]。据国际癌症研究中心报道，2008年世界新发结直肠癌患者约120万，并且每年因癌症死亡的760万例患者中肠癌患者占60万[2]。另据报道，我国结直肠癌发病率也在逐年升高[3、4]。由于该病初起时并无明显症状体征，故其早期诊断率只有5%，多数患者在明确诊断时已处于中晚期，其中约20%～25%患者确诊时已出现远处转移，失去了最佳手术时机，这使得晚期结直肠癌患者的5年生存率小于10%[5～7]。合理的综合性护理能够明显减轻晚期结直肠癌患者的痛苦与压力、提高患者治疗耐受性，进而提高其生存率。所以，晚期结直肠癌患者的临终关怀护理一直是医护人员及患者家属不可避免的问题。

1 晚期结直肠癌患者护理过程中遇到的常见问题

1.1 护理人员的热情度不高 由于中国传统文化对死亡讳莫忌深，这直接导致大多数护理人员在面对患者临终时会变的焦虑、失落及恐惧，易产生抵触逃避心理。据统计，约46.38%的护士面对死亡时会产生负面情绪，肿瘤科护士由于感觉死亡话题沉重而不愿与患者及家属谈及死亡的占91.75%，这在一定程度上影响了临终关怀的执行，尤其不利于对患者及家属心理护理的开展[8～10]。笔者认为这种面对死亡的态度与我国临终关怀教育的缺失密切相关。张杰等对全国135所医学院、校进行问卷调查后发现，开展临终期医疗教育的大学仅12所，其中将临终期医疗教育作为必修课的仅7所[11]。Eisenberger NI等深入分析文化程度与死亡态度的关系，得出低文化程度者易逃避与死亡相关的话题，高文化程度者更倾向于接受死亡[12～14]。因此，面对肠癌晚期的护理不仅需要有良好的心理素质、崇高的职业道德、精湛的护理技能、丰富的专业知识，还应树立正确的生死观、拥有灵活的应对能力和心理护理能力[15]。

其次，由于我国护理编制欠合理，大多数护理人员以完成治疗操作为中心，而且护理人员长期处于超负荷的工作环境中，身心疲惫，不仅影响护理热情，而且影响了护理的质量[16～18]。美国卫生人事部门发现，护士人力资源配置与医院感染肺炎、泌尿系统感染、休克、上消化道出血及住院天数密切相关，随着注册护士的增加，影响护理质量指标的发生率随之降低[19]。因此，我们在要求护士严格做好基础护理的同时，也应探究与肿瘤科护理相适应的护理管理模式，完善我国护理编制，以提升护士的热情度。

1.2 患者的基础护理不重视 基础护理作为护理工作的重要根基，其质量的高低直接关系到患者治疗的优劣[20、21]。因此为晚期肠癌患者提供稳固而坚实地基础护理，提供舒适救治环境、控制疼痛等不适症状、保证患者营养对提高患者生活质量具有重要意义。

1.3 心理护理不到位 肠癌患者经过长期地治疗，在身心均倍受煎熬的同时仍随时可能面对死亡，故不可避免地会产生焦虑、抑郁、恐惧等消极悲观情绪，如担心自己将不久于人世、恐惧临终病程的痛苦、担心失去家人照顾及难以承受高额的治疗费用等，这使其在身体上、精神上都承受着极大的压力。这种焦虑抑郁状态不仅会对患者心理产生重大影响，而且也会明显影响患者的生理健康，加速癌症的进程[22～24]。

1.4 患者家属的护理被忽视 临终患者家属作为向患者提供基本社会支持的重要力量，其焦虑恐惧或积极乐观等情绪将明显影响患者，从而对患者的治疗产生负面或正面的影响。由于临终患者的家属不仅要承担大量的照护工作还要承受精神和经济上的巨大负担，因此极易产生焦虑、抑郁等负面情绪[15]。Stenberg U等通过复习文献指出癌症患者家属的经历和常见问题有很多共同点，如对于心理健康、社会支持及信息的需要，护理情绪障碍等[25]。张秀霞等通过问卷调查发现，癌症患者家属焦虑、抑郁等负性情绪得分均高于正常人，社会心理疾病发生率等于或大于癌症患者，健康状况不容乐观[26]。因此临床工作中不可忽视家属这一重要的影响因素，在做好患者身心护理的同时也要关注家属的身心问题

2 护理方式转变

2.1 加强临终关怀系统培训 在欧美等一些发达国家已将临终关怀课程纳入医护人员的学位培养中，从事临终关怀的护士必须在接受严格系统的培训后，通过考试并获得专科执业资格证书后方可上岗，而我国目前尚未开展此项工作。Wong对中国香港大学的学生进行调查发现学生面对死亡的态度并不理想，在接受了死亡教育课程后其态度得到显著改善，因此Wong认为死亡教育对死亡态度有正面且持续的影响[27]。因此，除了在医学院校增设临终关怀课程之外，各级医院还应对医护人员采取多形式的死亡教育及临终关怀教育，以使其更好地适应临终关怀服务的需求。

2.2 转变护理心态 转变护理人员心态的前提应为提高护理人员地位。我们认为平衡护理人员劳动量与劳动价值之间的关系，制定与护士劳动价值相符合的基础护理收费标准，提高分级护理收费，使护理人员的劳动得到尊重，从而使护理人员转变护理心态。

第一，应变被动护理为主动护理。护理人员要多站在患者角度思考问题，变“要我做”为“我要做”，而且发扬慎独的工作作风，无论何时工作态度都始终如一，为难以自理的患者做好头面部、口腔、外阴等基本护理[28]。由于晚期肠癌患者各项生理机能退化以及疾病的消耗性、复杂性、猝死率高等特点，使得其成为医院风险管理的高危人群，这要求医护人员应密切关注患者病情变化，及时做出相应处理。据报道约33.8%的心力衰竭患者早期可表现为淡漠、倦怠、意识改变等不典型症状[29]，这要求护理人员应以主动护理的心态，细致认真的护理临终患者，及时发现问题处理问题。

第二，应提供多方位综合护理。田丽华等认为大部分护士由于欠缺行为医学、心理学、教育学、康复锻炼、合理膳食、合理用药和健康保健等方面的知识，致使其对整体护理理念理解不透彻，不能满足患者对健康教育的需求，使患者对护士在健康宣教方面服务的满意程度降低[30]。转变护理理念后，医护人员不仅要提高专业技能水平，夯实专业知识，还应广泛涉猎其他学科，以求更好地从多方面指导患者，从而减轻其痛苦。

第三，要主动参与创新研究，完善护理体制。长期以来由于护理工作的服务性和常规性较强，使其科学性遭到掩盖，然而护理作为独立的学科，护理工作者应以职业的敏感性去探究护理工作中的科学内涵。护理人员可以从不同角度去思考，在日常工作中探究应用性及护理模式研究，从基础护理操作中不断寻求更简便、更省力的护理方法，对护理操作流程、程序进行创新完善和修改，使护理工作更流畅，减轻护理负担，提高护理质量。

2.3 提供舒适环境，做好基础护理

2.3.1 应满足临终患者身体舒适需求 Marin认为“舒适是所有癌症病人的主要需求”[31]。我们应尽量为患者提供一个清洁、安静、温度适宜的病房环境，并协助患者采取舒适的体位，尽可能减少其身体上出现的失眠、喘憋、疼痛、恶心及呕吐等的多种不适症状，从而保证患者的良好睡眠，使其尽可能处于一个舒适的状态中。人造肛门作为肠癌患者舒适缺失的最大诱因，我们应注重造瘘口护理。①应依据患者情况及造瘘口大小选择合适的造口袋，并且注意治疗护理集中进行，以保护患者隐私。②应积极处理造瘘口狭窄、造瘘口周围感染、粪便嵌塞、肠管脱出等并发症[32]。

2.3.2 应控制和减轻各种不适症状 据报道，约64%的晚期癌症患者会经历中至重度疼痛，在生命的最终阶段重度疼痛发生率更会高达89～90%[33, 34]。而且疼痛作为继呼吸、心率、体温、血压之后已被列为第五大生命体征[35]。目前临床多采用WHO建议的三阶梯止痛方案，由于个体对止痛药的敏感度差异大，现普遍认为能控制病人疼痛的剂量即为正确的剂量。并且给药途径选择应依据患者的实际情况，口服给药作为操作方便、不良反应小的给药途径最易被患者接受，若不能口服者可采用经透皮贴、直肠、静脉泵或肌注给药等。此外，长期应用止痛药物易产生便秘、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制、药物依赖等不良反应，应密切关注并给予相应处理。也可适当应用某些非药物疗法控制疼痛，如松弛术、音乐疗法、催眠意向疗法、针刺疗法和神经阻滞等。

2.3.3 应注重患者营养支持 据统计，癌症患者营养不良发生率高达40%～80%[36]，肠癌晚期患者恶病质发生机制复杂，常见原因包括：①肿瘤生长易导致消化道梗阻及出血，致使腹胀、进食困难及贫血；②肿瘤代谢产生的各种代谢产物(如肿瘤坏死因子、γ-干扰素等)可引起厌食及机体代谢异常；③放化疗及手术等治疗方式易导致厌食、异味感、恶心呕吐等；④患者焦虑、恐怖等负面情绪易致使食欲下降[37]。随着临床营养支持的深入研究与进展，对患者营养支持的要求也从单纯提供热能、维持机体的氮平衡，发展到要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能正常，进而调控免疫、内分泌等功能及促进组织修复等。若患者胃肠功能尚可，应首选肠内营养，对难以进食者可行外周中心静脉置管或深静脉置管，以保证病人深静脉营养。

2.4 重视患者及家属的心理护理

美国Kubier Ross医学博士对400例临终患者进行观察研究，指出临终患者的心理过程通常经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期个心理阶段，并且由于患者的年龄、性别、职业、经济、文化程度、政治地位、宗教信仰和人生经历等不同而有明显的差异[38]。国内研究表明，中国癌症患者愤怒期不明显。在否认期前有一个明显的回避期，或以回避期代替愤怒期，回避期是指患者家属及其医务人员均知道真实病情，但互相隐瞒，故意回避的阶段。但较多研究表明，告知患者癌症诊断不但对患者有积极的作用，而且能减轻医护人员及家属的负担[39]。

直肠癌患者行Miles手术后一般心理上难以接受现实，患者不仅要对抗癌症折磨，还要妥协接受人工肛门，所以他们会长时间感受焦虑、恐惧和无助等不良情绪。面对这些患者首要的为倾听，倾听患者身体及心理的不适感受，让患者感觉到温暖以减轻恐惧感受；其次要尊重临终患者的选择，不仅要尊重患者对自己治疗方案的选择，也要尊重其死亡方式、死亡地点的选择，但要注意引导他们避免激进的选择；另外医护人员可为患者提供恰当的心理支持与咨询，帮助临终患者寻找有效的情感支持，鼓励家属借助身体语言与患者进行情感交流，尤其对于低收入的临终患者，家属要不离不弃；同时，还应重视晚期肠癌患者及家属的死亡教育，在综合考虑患者的病史、文化程度、性格及其承受能力的基础上，最终帮助他们建立成熟智慧的生死观，提高临终期的生存质量减轻对死亡的恐惧感和不安情绪；最后，我们在为临终患者实施心理护理同时，也应对家属进行心理辅导，患者去世前后，对亲属提供情感上的支持。

患者离世后对其尸体进行料理，使其干净、整洁，并尊重患者的宗教信仰，让患者有尊严的离开人间，同时，护理人员应对其亲属进行心理疏导，减轻悲痛，并协助家属做好死者的殡葬事宜[40]。

3 临终关怀的原则

临终关怀(Hospice Care)是以减少患者痛苦及引起痛苦的各种症状、增加舒适度、提高患者的生命质量为宗旨，同时兼顾患者及其家属心理需求，并为其提供精神支持[41]。其中“Hospice”一词最初是指设立于修道院附近为朝圣者和旅行者提供中途休息和获得给养的场所，随着英国的Cicely Saunders博士于1967年创办世界第一所临终关怀机构——ST. Christopher’s Hospice，临终关怀服务实践和理论研究也随之在欧美等许多国家和地区陆续开展。Beth A.Vimig等人的研究，1996年美国因癌症而死亡的病人中，接受临终关怀服务的比例已经达到43.4%[42]。

随着传统的生物医学模式向现代的生物心理社会医学模式转变，结合笔者多年工作临床实践，发现结直肠癌晚期患者的临终关怀原则应包括：(1)舒缓护理原则，即对晚期结直肠癌患者的护理应以"减轻痛苦、提高生存质量"为主要目标，延长患者生命可略居其次；(2)全方位护理原则，即不仅注重患者的基础护理，还应注重其心理护理，以及患者家属的护理，最终达到改善患者心态，帮助患者及其家属树立适当的生死观、苦乐观等；(3)人道主义原则，即尊重他们“做人”的权利与尊严，医护人员不仅要尊重他们选择舒适生存的权利，也应尊重其选择死亡时安乐状态的权利，并且尊重患者的信仰及宗教，离世后严肃认真地做好尸体料理，使其能舒适、安详、有尊严地走完人生最后的旅程[43]。

总之，临终关怀护理不同于一般的医疗服务，其对肿瘤科的医护人员心理承受和社会道德感有着更高的要求。医护人员自主应树立正确的临终关怀护理观，严格把握临终关怀原则，主动为肠癌晚期患者提供无微不至的关怀，让其在生命的最后阶段满意地达到生命终点。

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