大视窗大容量经肛吻合器治疗98例脱垂性肛肠病的临床观察

吴莉娟 贺平

(成都肛肠专科医院 四川成都 610015)

自吻合器问世以来，经肛吻合器直肠切除术治疗混合痔已在世界范围内受到广泛推崇[1～3]。随着临床使用的熟练和深入，大家发现目前吻合器多以切除直肠黏膜为主，切除的组织较少，对于脱垂性痔的远期疗效欠佳，其术后复发率及术后并发症在一定程度上有所增加。因此，术中如果能够切除更多、更厚的组织将大大降低脱垂性痔的复发率，显著地减少术后并发症。在临床实践中，对器械设计的缺陷和不足有了不断地发现和认识，现有大多数吻合器的吻合窗容量较小，导致手术标本切除量较少。因此，在脱垂性肛肠疾病手术中出现一种容量更大、视野更广阔的吻合器械将是毋庸置疑。2012年7月至2013年7月，我们采用具有大视窗大容量的经肛吻合器治疗脱垂性肛肠病患者98例，均取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 (1)年龄18～65岁；(2)性别不限；(3)以脱出为主要症状且符合Ⅲ、Ⅳ度内痔诊断标准或环状脱出的混合痔患者、符合中度、重度直肠前突诊断标准及符合直肠黏膜内脱垂诊断标准的患者；(4)患者自愿并签署手术及麻醉知情同意书，同意使用经肛吻合器治疗并签订同意书。

1.2 一般资料 本组98例患者中，男44例，女54例。年龄在18～65岁，平均51.5岁；病程为2～42年。其中，以直肠前突为主的患者25例(均为女性)，脱垂性痔为主的患者33例(男16例，女17例)，直肠黏膜内脱垂为主的患者40例(男17例，女23例)。主要临床表现为便时肛门肿物脱出、出血、肛门坠胀、疼痛及排便困难等。

1.3 治疗方法 (1)术前准备、体位和麻醉：术前1 d正常饮食，术前8 h禁饮禁食，术晨备皮及灌肠。麻醉均采用骶管麻醉(腰腧穴麻醉)及静脉麻醉，即骶麻麻醉满意观察无不良反应后，转膀胱截石位，再行静脉麻醉。其后，以碘伏棉球常规消毒肛周皮肤，铺无菌洞巾，以碘伏消毒肛管及直肠下段后。(2)适度扩肛，于6、12点肛缘缝合固定透明肛镜，并予半圆形肛镜暴露直肠下段。先在距齿线4～5 cm处，分别于直肠侧壁2、3、4、8、9、10点位进针，深达肌层，行降落伞式缝合，或直接沿肠壁顺时针方向做环状荷包缝合，将缝合线打结(缝合高度、缝合深度及宽度需根据患者脱出严重程度不同点位作调整)后留作牵引线。置入吻合器，牵引缝合组织，击发吻合器，检查吻合口有无出血，如有明显出血点，可行“8”字缝扎止血。(3)取下透明肛门镜，仔细检查肛门外残存皮赘，如有皮赘则切除。(4)肛管内塞入止血纱条，塔形纱布加压包扎。(5)术后可适当控制饮食，注意休息，酌情应用抗生素和止血药，每日便后可给予栓剂及软膏等换药处理。

1.4 疗效标准 治愈：脱出消失并经3个月随访无复发；显效：脱出基本消失，随访3个月内仍存留部分皮赘；有效：脱出消失，随访3个月内复发；无效：术后3d仍脱出。

1.5 结果

1.5.1 疗效 本组患者在一年中陆续手术治疗，随访时间最长达1年者18例，最短3个月者41例。98例患者均一次性完成手术，获得满意疗效。术中切除黏膜宽度1.5～3 cm，术后脱出痔核均回纳肛内，直肠前突及直肠黏膜内脱垂患者经疗效标准判定均符合治愈标准。

1.5.2 术后并发症 (1)尿潴留：22例患者术后出现尿潴留，经口服盐酸特拉唑嗪片或肌注新斯的明注射液后症状缓解，10例患者行保留导尿后症状消失。(2)出血：无原发性出血，4例患者术后第二天出现继发性出血，经压迫止血后出血停止。(3)疼痛：术后第1～3 d出现疼痛的患者为30例，时间主要集中在手术当天及第1次排便时，术后第7天疼痛未消失的患者为15例。(4)肛门坠胀：术后出现肛门坠胀的患者为25例，出现时间主要多集中在术后第5～8 d。(5)其他：无肛门狭窄及大便失禁情况出现。术后随访3个月，未见复发和严重并发症。

2 讨 论

痔为肛门直肠末端及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或者多个柔软的静脉团的慢性疾病，是肛肠科常见、多发病，其患者约占肛肠疾病患者的87.25%[4]。直肠前突(Rectocele,RC)是直肠前壁向前突入阴道后壁而形成的囊袋，亦称直肠前膨出，系指直肠前壁疝入阴道的一种病理状态[5]。是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，约占女性功能性排便障碍性疾病的30%～60%。直肠黏膜内脱垂是指直肠黏膜脱出部分在肛管直肠内者，多以老年人为主[6]。脱垂性肛肠病属于是一种退行性改变(即衰老)，其多为直肠黏膜肌层的延伸、变薄、失性，而变性的直肠壁感觉阈值增加、神经末梢受损，这些病理改变导致其出现较严重的临床症状。对于治疗，手术是目前临床上解决以脱出为主要表现的脱垂性肛肠病的首选。

基于脱垂性肛肠病的病理改变，手术的关键在于纠正其病理状态即自身直肠伸长、膨大、容积增加、直肠肌层变薄或消失等病理性改变。目前国内外吻合器手术多以痔上黏膜环切术为主流术式。在临床实践应用后发现，由于吻合器容量有限，没有足够的空间去切除更多的直肠黏膜或肠壁组织，无法针对性地解决脱垂性肛肠病的主要问题，造成临床疗效，特别是远期疗效不甚满意。因而探讨手术器械的改进，争取切除更多更厚、变性的直肠壁组织，成为手术要解决的重要问题。

经过长期临床实践，我们发现通过改进吻合器器械本身即大视窗大容量经肛吻合器, 即可达到所需疗效。大容量指吻合仓容积增大，可有效地将冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层拉入，同时对于直肠伸长、膨大、肌层变薄或消失为主要病理表现的直肠壁，予以有效完全地切除，恢复其有效张力，将大大降低复发率。大视窗则可为术者提供更为直观的观察，使得切除组织的量得到更好地掌控。这些都为重症脱垂性肛肠疾病的治疗提供更为满意的疗效。

综上所述，大容量大视窗经肛吻合器值得在临床上推广应用。

[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal proplase with a circular sutuning device：a new pfocedure[M].Rome.Italy：procedings of the 6th World Congredd of Endoscopic Surgery，1998：3-4.

[2] 王业皇，章阳.开环式微创痔吻合器(TST)治疗痔病的临床研究[C].中西医结合结直肠病学，2009，145-151.

[3] 姚礼庆，钟芸诗，孙益红，等.吻合器痔上黏膜钉手术治疗重度痔疮226例[J].世界华人消化杂志，2004，12(4)：917-919.

[4] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：639.

[5] 孟荣贵，黄士勇.直肠前突的外科治疗[J].临床外科杂志，2011,19(4):225.

[6] 易秉强，杨新庆.直肠黏膜内脱垂的治疗进展[J].中华腹部疾病杂志，2004, 4(10):773.