环状混合痔分段并松解括约肌横钳结扎术的疗效观察*

(1 武汉市江夏区第一人民医院肛肠科 湖北武汉 430200；2 武汉市江夏区中医院肛肠科 湖北武汉 430200)

环状混合痔被认为难治性肛门疾病之一，传统的外剥内扎术(即Milligan-Morgan术)，因组织损伤大易致肛门狭窄或失禁。近年来治疗环状混合痔手术方法不断的创新，尤其是PPH术在诸多指标相对Milligan-Morgan术并未见明显优势[1]，却有严重的甚至致命的并发症[2]引起的医疗纠纷。为此我们重新审视，重点对环状混合痔手术肛周皮肤保留与切除进行探讨研究，同时观察术后近期与远期并发症，疗效满意，未见复发，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取环状混合痔240例，其中男94例，女146例；年龄在18～84岁，平均43.4岁；病程1～42年，平均18.2年。随机分治疗组和对照组各120例，两组在性别、平均年龄、平均病程等方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查，除外手术禁忌证，术前4～6 h禁饮食，术前清洁灌肠排空大便。

1.2.2 麻醉与体位 麻醉采用骶麻，骶麻不成功者改低位硬膜外麻醉。术中体位为膝胸位，年老体弱者取左侧卧位。

1.2.3 手术方法 麻醉成功后手术野用0.5%活力碘消毒，铺孔巾，然后用0.5%活力碘消毒棉球消毒肛管直肠，指诊扩肛到4指。

治疗组：采用分段并松解括约肌横钳结扎术。根据混合痔大小分段，痔核与痔核间界限明显处直接分段，痔核大者先用两把组织钳夹痔核两侧，在两钳间向内剪开至痔上的正常黏膜，向外剪开至外痔基缘，将两处用1号丝线缝合一针，完成分段后，用组织钳钳夹并提取一分段的痔核，然后用一弯钳横行钳夹该痔核基底部，弯钳外侧距外痔基缘内1～2 mm为钳夹线，并在该处切开表皮层(不要切开真皮)，然后用7号丝线钳下结扎痔核，若痔核过大应钳下“8”字缝扎，同法处理其他分段的痔核，术毕以肛内能容纳两指为度。

对照组：按混合痔外剥内扎术方法手术[3]，必要时加后正中松肛术。术毕，两组肛周皮下均注射长效止痛剂(亚甲蓝与布比卡因1:1稀释液)，肛内填凡士林纱条，无菌纱布塔形包扎，丁字带固定。术后24 h半流质饮食，此后过渡为正常饮食；术后24 h内控制排便，此后每日便后用金玄痔科熏洗散(马应龙药业生产)坐浴后并按肛肠科开放性伤口换药。术后7～9 d拆除缝合线。

1.3 观察指标 总有效率、平均愈合时间、手术时间、痔核分段数、术后尿潴留、肛门坠胀、肛缘水肿、原发性和迟发性出血、肛门疼痛、肛门皮肤缺损、肛门皮赘残存、锁肛畸形、黏膜外翻、肛门狭窄、肛门失禁等。术后30 d复诊，3～6个月随访。

1.4 疗效评定

1.4.1 疗效判定标准 按中医肛肠科病症诊断疗效标准[4]。治愈：症状消失，痔消失，创口愈合；好转：症状改善，痔缩小，创口愈合；无效：症状、体征均无变化，创口不愈合。

1.4.2 肛门疼痛程度评估 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)分轻、中、重三级。轻度：有疼痛，可忍受，不影响睡眠，不需用药；中度：诉疼痛，难忍受，影响睡眠，可用口服药；重度：诉疼痛，难忍受，严重影响睡眠，需用止痛针剂。

1.4.3 肛缘水肿程度 0度：肛周皮肤无水肿、充血、隆起、或肿胀；Ⅰ度：肛周皮肤出现轻微水肿、充血、隆起、或肿胀；Ⅱ度：肛周皮肤出现明显水肿、充血、隆起、或肿胀。

1.4.4 肛门狭窄程度 轻度：排便不畅，指诊食指通过紧箍感；中度：排便不畅，指诊食指第二指节不能通过；重度：排便不畅，指诊食指第一指节不能通过。

1.6 结果

1.6.1 总有效率 两组总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗组治愈率高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

1.6.2 平均愈合时间 两组差异有统计学意义(P<0.05)。

1.6.3 手术时间 治疗组以分段开始到结扎完毕止，对照组以外剥内扎开始到结扎完毕止，治疗组手术时间比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。

1.6.4 痔核分段数 治疗组痔核分段最多的10段，最少的6段，平均分段数7.5段。

1.6.5 近期并发症观察指标对比 肛门坠胀、肛缘水肿、肛门疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05)，其中肛门疼痛的程度在轻度、中度无差异(P>0.05)，而重度存在差异(P<0.05)；在尿潴留、原发性出血、迟发性出血方面组间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.6.6 远期并发症观察指标对比 术后30 d复诊，看肛门外观是否平整或皮赘、有无皮肤缺损、黏膜外翻，是否存在锁肛畸形、肛门狭窄、肛门失禁等。肛门外观欠平整或伴肛门皮赘差异有统计学意义(P<0.05)；两组均无皮肤缺损、黏膜外翻和肛门失禁病例发生，对照组发生1例锁肛畸形、4例肛门狭窄。

2 讨 论

从1937年至今，Milligan-Morgan术已有70余年的历史，是非常经典的手术方法，但单纯采用此法术后有诸多并发症，尤其是治疗环状混合痔时更多见[5]。为了减少和避免痔术后并发症的发生，近年来不少国内外专家学者在此基础上衍化了诸多改良术式[6、7]。本治疗组借鉴创新的术式，其明显的减少和避免一些并发症的发生，尤其减少了肛缘水肿的发生，降低了肛门皮赘残存。肛缘水肿是痔术后极常见的并发症，也是术后肛门疼痛诱因之一，也导致肛门皮赘残存，外观不整，其发病原因为局部血液循环和淋巴循环受阻，在手术因素方面主要是肛周皮肤切除不够所致。横钳下皮肤处理到位，不留皮赘，在钳外侧缘切开表皮层，不切开真皮，以保持皮肤的支撑结构不被破坏，同时也保证了肛缘皮下组织的血液循环和淋巴循环不被完全阻断，降低了肛缘水肿的发生；通过分段切断了肛门外括约肌皮下部，同时松解肛门内括约肌，既可减轻括约肌痉挛造成的肛门疼痛，又可防止术后瘢痕挛缩导致肛门狭窄。张东铭临床观察发现，肛瘘、肛裂术后肛缘水肿发生很少，是因其术中切断了肛门内括约肌，避免了肛管痉挛产生局部循环障碍，故主张常规切断肛门内括约肌[8]。据田振国对环状痔分段结扎术的报道，即便完全切断内括约肌也不会造成肛门失禁，肛门外括约肌皮下部无控制排便功能，切断时不会造成控便失调[9]。我们临床观察与之一致，术后无一例肛门功能不良者发生。但术中应注意以下几个方面：①分段的多少：应依据痔核大小以及痔核间的分界进行，痔核大者可将其分成2～3个，两临近分段点间宽度不超过12 mm，总分段数在7～9个为佳，分段过少易致肛门狭窄；②分段并松解括约肌的程度：分段时内至痔上的正常黏膜，外至外痔基缘，松解括约肌要适当，术毕以肛内能容纳两指为度；③分段点的缝合：用1号丝线将内外两点即把皮肤和黏膜缝合在一起；④横钳的技巧：分段的痔核用弯钳横行钳夹，钳夹时钳内侧尽量向内痔部分倾斜，多夹黏膜部分防止黏膜外翻，钳外侧缘外痔基线缘平行，并内缩1～2 mm，以便结扎痔核的外部与肛缘一致，从而保持肛门的正常外形；⑤为什么只切开表皮层，不要切开真皮？因为这样尽量保护了皮肤的支撑结构，同时也保证了肛缘皮下组织的血液循环和淋巴循环不被完全阻断。

通过临床对比观察，环状混合痔分段肛门内括约肌松解横钳下结扎术，操作简便，手术时间短(一般在18 min左右)，术后近期并发症少，症状轻，手术安全。该术式不仅适用环状混合痔，而且适用环状或非环状各型痔。

[1] 兰平，周旭毓，吴小刚，等.吻合器痔上粘膜环形切除术与Milligan-Morgan术安全性和有效性随机对照研究的系统评价[J].中华胃肠外科杂志，2004,7(4)：262.

[2] 杨向东，龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查[J].结直肠肛门外科，2008,14(1)：51-69.

[3] 李春雨，张有生主编.实用肛门手术学[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2005：112-113.

[4] 中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：131-132.

[5] 张书信，张燕生.肛肠外科并发症及其防治[M].北京：科学技术文献出版社，1997：112.

[6] 李东平，首汉蓉.痔的概念与外科治疗进展[J].结直肠肛门外科，2007,13(5)：336-337.

[7] 王业皇，史仁杰.环状混合痔的治疗进展[J].结直肠肛门外科，2007,13(6)：406-409.

[8] 张东铭.痔病[M].北京：人民卫生出版社，2004：255.

[9] 田振国.环痔分段结扎术的临床应用研究[G].2008国际肛肠学术论坛(名家讲坛)：36-39.