血管内超声与血流储备分数指导下行冠状动脉介入治疗的护理

（深圳市孙逸仙心血管医院 导管室，广东 深圳518020）

随着对冠状动脉血液动力学及病理生理学研究的不断深入，临床上对狭窄病变解剖特征和生理功能评价有了更高的要求，单纯的冠状动脉造影（coronary arteiy angiography，CAG）已不能满足这方面的需求。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查与血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）测定在一定程度上弥补了CAG的不足。IVUS对血管所作的360°横截图像，除可清晰显示管腔形态外，还可以清晰显示血管壁及粥样硬化斑块的组织形态学特征，精确测量血管的直径及横截面积，对中间病变进行精确的定量分析，以确定其狭窄程度及病变类型［1］。FFR是指存在狭窄的情况下应用压力导丝测得的该冠状动脉供血的心肌区域所能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比［2］。FFR可对冠状动脉狭窄进行功能性评价并指导介入治疗，尤其是支架置入术。2011年2月至2013年5月我院收治6例经IVUS与FFR指导下行冠状动脉介入治疗的患者，经过精心护理取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 6例患者中男5例、女1例，年龄42～76岁；退休人员4例，商人1例，飞行员1例；心肌梗死2例，不稳定心绞痛2例，稳定心绞痛1例，冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）1例；合并糖尿病2例，高血脂3例，高血压3例。CAG示单支血管病变1例，双支病变2例，三支病变3例，左主干病变3例。17支靶血管中，前降支5支，回旋支5支，右冠4支，左主干3支。临床表现为胸痛4例，胸痛、胸闷1例，无胸痛、胸闷（仅体检冠状动脉CT检查发现冠状动脉狭窄）1例。

1．2结果6例患者均成功进行了FFR检查及IVUS测定，全部行支架植入术，且均为药物涂层支架，成功率为100%，无严重并发症发生。

2 护理配合

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 患者常常因对介入手术、FFR、IVUS检查不了解，担心术中疼痛和手术风险，容易出现紧张不安、焦虑等心理问题。护理人员应根据患者的年龄及文化程度进行针对性的指导与交流，向患者说明介入手术的优点，为患者讲述介入检查及治疗的大致过程，术中的配合，以及可能出现的不适情况，使患者认识到介入手术是一种微创手术，痛感不明显，安全性及成功率高，消除患者的紧张情绪与思想疑虑。同时，让患者放松心情，在最佳的心理状态下接受治疗与护理。

2．1．2 术前准备 协助患者平躺于手术床上，双下肢自然舒展，右侧手臂外展，腕部垫起，便于桡动脉穿刺。告知患者手术过程中穿刺侧肢体保持平伸、制动，避免弯曲。备好常规用药及各种急救药物，如利多卡因100mg、硝酸甘油1mg用生理盐水稀释至100ug／ml、多巴胺20mg用生理盐水稀释成1mg／ml、0．9%氯化钠500ml加肝素钠6250U等。给予吸氧，左下肢建立静脉通路，连接三通，以备术中用药。接好心电、血压及血氧饱和度检测仪，调节心电压力检测仪上的压力基线为“0”点，观察心电图、血压情况并做好记录。准备好FFR导管及压力导丝，除颤器、主动脉内球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）机、临时起搏器处于备用状态。

2．2 术中护理

2．2．1 护理配合 FFR测定时，只有在冠状动脉最大程度扩张和心肌充血状态下测得的冠状动脉压力才能用于计算FFR并反映狭窄的功能意义。腺苷是最强的冠状动脉扩张剂之一，可采用冠状动脉或静脉内给药。但冠状动脉内用药作用仅持续30 s，不利于测到稳定的压力曲线。而静脉内给药克服了以上缺点，腺苷在静脉用药后30～60s起效，2～3min达高峰［3］。由于腺苷的半衰期极为短暂，一般选用股静脉或粗、直、弹性好且离心脏近的左侧肘窝静脉进行输注，注意不能和其他药物共用一条通道。常用剂量为0．14mg／（kg·min）静脉泵入，肘窝静脉持续1～3min，股静脉持续3～5min，持续记录导丝远端压力及主动脉内压力，利用公式计算FFR。用药期间严密观察患者的局部用药反应，注意检查药液是否渗漏、微量泵工作是否正常。若发生微量泵报警，则迅速查找原因并做出相应处理。由于大量快速静脉泵入腺苷，患者常会出现一些不良反应，主要表现为胸闷不适、呼吸困难或面部潮红，可同时出现血压下降10%～15%、短暂的窦性心动过缓、一过性房室传导阻滞等。以上反应主要由腺苷扩张血管、抑制窦房结和房室结所引起［4］。一般为一过性，时间短暂，不需要特殊处理。可事先告知患者可能出现的不适反应，使患者放松，避免情绪紧张。少数患者可出现窦性停搏、高度房室传导阻滞等严重心律失常，甚至可能发生阿斯综合征。因此要重视患者的主诉，注意观察患者意识及有无面色改变、头晕、出汗、胸部压迫感等情况，同时密切观察心率、心律、血压、有创动脉压波形、血氧饱和度变化，遵医嘱给予阿托品0．5～1mg静脉注射，必要时安置临时起搏器。本组有5例患者主诉胸闷不适，其中1例出现短暂的窦性心动过缓，停药30～60s后症状缓解。

行IVUS检查前，需要经导管内注射硝酸甘油0．2mg以预防冠状动脉痉挛。在介入治疗前，冠状动脉狭窄明显时，超声导管在狭窄处停留时间长，易引起血流堵塞，导致心肌缺血，患者可出现持续胸闷、胸痛、血压下降、S－T段持续抬高、心率缓慢、交界性心律等。护士应及时提醒医生缩短腔内操作时间。血压下降者给予多巴胺2～5mg静脉注射，心率缓慢者给予阿托0．5～1mg静脉注射或安置临时起搏器。同时向患者解释引起不适反应的原因，安慰患者，缓解其紧张情绪。密切观察心率、心律、血压及有创动脉压力波形变化，每15～30min记录1次。本组有3例患者为冠状动脉左主干病变，由于冠状动脉左主干支配整个左心系统，一旦血流被阻断，如球囊扩张左主干病变时，可导致大片心肌缺血及心功能恶化。因此要求术者要有娴熟、细致的操作技术，护士要处于紧急预备状态，熟练掌握手术步骤和方法，关注手术进展程度，同时严密观察有创血压的波形和压力。因有创血压可提供连续、实时、精确的血压，注意压力传感器要固定于患者右心房水平，以保证所测压力准确。一旦出现压力下降，用升压药不能维持稳定的血流动力学时，应紧急配合医生植入IABP。对于心功能较差或估计术中可能发生血流动力学不稳定的患者，预防性应用IABP可以避免危及生命的情况发生。对于左心功能正常的患者，一般不需要血流动力学支持。本组3例患者心功能正常，不需要安置IABP。

IVUS检查能准确评定左主干血管病变特点和选择合适的支架，实时评价支架的满意度以达到最佳植入效果。本组3例患者均顺利进行IVUS检查及支架置入术，术后进行IVUS复查，发现1例支架释放后贴壁不良，给予高压球囊扩张后满意，无夹层、撕裂，远端血流通畅，心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级为3级。1例在支架植入术后，血管造影显示效果良好，IVUS发现支架未充分扩张，更换大一号低顺应性球囊高压扩张后复查IVUS达到满意标准。

FFR及IVUS检查增加了冠状动脉操作的时间，应提醒医生追加使用肝素，每延长1h予以追加2500U，保持术中穿刺动脉肝素化，以减少动脉栓塞的发生。密切关注手术的进展程度，及时递送指引导管、钢丝、球囊、支架等。密切观察患者的反应，注意随时听取患者主诉，配合医生及时安慰患者，对于有孤独感和过度紧张的患者，给予精神上和心理上的支持，如握住患者的手、适当抚摸患者的头部、帮助其擦汗等，使其心理得到安慰，更好地放松机体配合手术。

2．2．2 术中并发症的应对与护理

2．2．2．1 急性冠状动脉闭塞 虽然目前具备先进的微型探头和导管，但是在介入前行IVUS检查还是存在使病变血管闭合而导致缺血发生的可能［5］。临床表现为胸痛、胸闷，心电图示S－T段抬高、房室传导阻滞或室性心律失常，严重时还会出现血压下降。护士应根据具体情况及时给予对症处理。如心率缓慢时可用阿托品或安置临时起搏器，血压下降时给予多巴胺静脉注射，发生室速、室颤时则立即电击除颤，并协助医生紧急放置冠状动脉内支架，使闭塞血管有效开通。本组患者未发生此并发症。

2．2．2．2 无复流现象 在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中经常可出现无复流或慢复流现象。无复流定义为支架置入后，在无撕裂、无夹层及无血栓堵塞远端血管前提下出现心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级≤1级者［6］。因此在支架植入后，要密切观察造影结果及患者心率、心律、血压的变化，出现无复流现象后，立即将微导管送至无复流血管远端，经中心腔向冠状动脉内注射盐酸维拉帕米200μg（盐酸维拉帕米2mg加0．9%氯化钠注射液20ml），一般经过1～3次注射后可恢复TIMI血流分级至3级。盐酸维拉帕米作为常用的钙离子拮抗剂，能降低微血管阻力，改善冠状动脉前向血流，同时抑制内流，减轻再灌注损伤［7］。本组1例患者出现无复流现象，表现为一过性房室传导阻滞、血压下降，首次给药后达到TIMI 3级血流，血压、心率恢复正常。如出现血流动力学不稳定，需植入IABP以增加手术安全性；如出现高度房室传导阻滞，需安置临时起搏电极。

2．2．2．3 冠状动脉痉挛 是术中常见的并发症之一，主要因术中导管导丝刺激所致，如压力导丝、超声导管等，另外患者的紧张、焦虑情绪及疼痛刺激也容易诱发血管痉挛。可表现为胸闷、胸痛、心慌、出汗，心电图表现为S－T段及T波改变，心率缓慢或动脉血压下降等。护士应及时提醒医生撤出导管导丝，应用扩张冠状动脉类药物解除痉挛，同时指导患者缓慢深呼吸，安慰患者，消除紧张、焦虑情绪。如有血压下降，给予多巴胺静脉注射；心率缓慢时，可用阿托品或临时起搏器。本组2例患者发生冠状动脉痉挛，其中1例撤出导管导丝后症状缓解，1例给予硝酸甘油舌下含服后症状好转。

2．3 术后护理

2．3．1 穿刺部位的观察与护理 本组有3例患者经桡动脉入路、3例经股动脉入路。桡动脉入路者常规予加压止血带加压包扎，3h后开始每小时酌情适当放松止血带，直至6h如无出血情况即可完全放松。术后向患者讲解穿刺侧肢体局部制动的重要性，加强病房巡视，观察穿刺部位有无出血、周围有无瘀斑及血肿形成、末梢血液循环及动脉搏动情况等，每小时观察记录1次。3例桡动脉入路者中，有1例穿刺部位发生小血肿，及时予以弹力绷带局部加压包扎，抬高患侧肢体，经以上处理后痊愈。

2．3．2 术后生命体征观察 术后患者返回病房，予持续心电血压监护，严密观察患者生命体征变化，注意有无主诉胸闷、胸痛及有无心电图的改变（S－T段抬高或下移），以了解心肌缺血的程度。本组有1例股动脉入路者在拔除动脉鞘管压迫止血时，发生迷走神经反射，表现为血压下降、心率减慢，伴恶心、呕吐等不适，即给予多巴胺、阿托品、奥美拉唑等对症治疗后好转。

3 小结

FFR检查与IVUS测定是两种互补的新技术，可提供冠状动脉关键的解剖和生理功能性数据，使医生做出更准确的判断，特别是评估放置支架及支架术后疗效评价。对于经CAG证实有3支动脉病变时，不可能对3支病变冠状动脉同时做介入手术，此时应通过做IVUS来评价病灶的组成并测定血流储备力来选择狭窄最重及血流储备力异常的冠状动脉作为介入血管［8］。如何进行有效的护理配合使这两种新技术在介入治疗中发挥更好的指导作用，是护理学上新的课题。护士需要有不断进取的学习精神，使自己的专业知识和技术水平不断提高。熟练掌握IVUS和FFR的工作原理、操作方法及步骤，密切关注手术进展情况，加强病情观察和生命体征的监测，积极预防并及时发现和处理并发症，是提高手术成功率、促进患者康复的重要保证。

［1］张云红，曹晶茗．血管内超声在冠状动脉临界病变诊断与治疗中的应用进展［J］．心血管病学进展，2007，28（1）：60－63．

［2］De Bruyne B，Sarma J，et al．Fractional flow reserve：a review：Invasive imaging［J］．Heart，2008，94（7）：949－959．

［3］郭丽君，毛节明，郭静萱，等．冠状动脉内压力导丝的临床应用［J］．中国循环杂志，2001，16（3）：186－187．

［4］胡世昌，练小丽，简志威．静脉注射三磷酸腺苷治疗阵发性室上性心动过速的剂量分析［J］．岭南心血管病杂志，2010，16（3）：226－227．

［5］Gorge G，Ge J，Erbel R．Role of intravascular ultrasound in the evaluation of mechanisms of coronary interventions and restenosis［J］．Am J Cardiol，1998，81（12A）：91－95．

［6］赵鹏，姜铁民，赵季红，等．经微导管注射维拉帕米对急诊PCI术中无复流现象的疗效［J］．临床荟萃，2009，24（1）：19－22．

［7］刘兴利，吗淑梅，庞文跃，等．经导管向血管远端注射三磷酸腺苷对急诊PCI术中无复流现象的疗效［J］．实用药物与临床，2011，14（4）：286－288．

［8］Cantor W J，Peterson E D，Popma JJ，et al．Provisional stenting strategies：Systematic overview and implications for clinical decision－making［J］．J Am Coll Cardiol，2000，36（4）：1142－1151．