气道正压通气呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的护理

陈媛媛，郭文文，安晓静，张宇飞

（1．解放军第88医院 呼吸内科，山东 泰安271000；2．解放军第88医院 重症医学科）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呈进行性发展的肺部疾病，患病率和病死率均较高，是一个全球性的健康问题［1－3］。有文献［2］指出，全国每年因COPD死亡的人数达128万人，我国40岁以上人群中COPD患病率为8．2%，每年致残人数达500～1000万，致死人数达100万。呼吸道感染是COPD发病和加重的一个重要诱因［4］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭患者使用气道正压通气（bi－level positive airway pressure，BiPAP）可减少气管插管，避免有创机械通气，从而降低了并发症的发生率及病死率［5］。2009年1月至2012年12月，解放军第88医院呼吸内科收治了90例AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，均采用BiPAP呼吸机治疗及护理，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2009年1月至2012年12月，解放军第88医院呼吸内科共收治了AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者90例，其中男61例、女29例；年龄56～75岁，平均（65．9±8．5）岁。所有患者的血气分析指标均达到了AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，即动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。

1．2 治疗方法所有患者均使用美国伟康公司生产的VisonBiPAP无创呼吸机辅助通气，同时给予抗感染、解痉、平喘、化痰、维持水电解质平衡、补液等常规治疗。

1．3结果本组患者初次通气时间2～4h／次，2～4次／d，以后根据患者病情，逐渐减少通气时间，至患者生命征稳定，完全撤机。90例患者中，在治疗中因病情加重行气管插管有创通气5例、出现胃胀气4例、面部皮肤损伤1例。无一例患者病死。BiPAP呼吸机无创正压通气48h后，患者血气分析，其中pH值由7．30±0．05上升为7．40±0．05，差异有统计学意义（t＝2．928，P＜0．05）；PaO2由（61．4±6．5）mmHg上升为（78．3±6．1）mmHg，差异有统计学意义（t＝3．368，P＜0．05）；PaCO2则由（78．2±6．7）mmHg下降为（57．4±4．5）mmHg，差异有统计学意义（t＝3．517，P＜0．05）；SaO2由（79．1±6．3）%上升为（94．0±4．7）%，差异有统计学意义（t＝3．492，P＜0．05）。

2 护理

2．1 心理护理 为提高患者对呼吸机的认识，护士要向AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者和家属耐心细致地介绍呼吸机的优越性、安全性、必要性，以及治疗后可能达到的临床效果。采用通俗易懂的方式向患者介绍呼吸机的原理、通气方法及注意事项，说明无创呼吸机治疗无需建立人工气道，与有创机械通气相比，能保证患者正常的吞咽、进食、咳嗽、排痰及语言交流，以消除其对呼吸机的陌生感、恐惧心理，取得患者的信任和积极配合，以提高患者的依从性和使用疗效。指导患者随呼吸机送气吸气，调节呼吸与机器同步，防止用口吸气带来人机不协调产生的不适感，指导患者应急时自行摘下面罩。

2．2 呼吸机的上机护理 辅助通气应用美国伟康Synehrony BiPAP呼吸机，通气模式为S／T。为提高患者舒适度、解决呼吸回路漏气等，患者一般应选择卧位或床头抬高30°～45°，头略后仰，以保持呼吸道通畅。根据患者面部的大小、呼吸的浅弱，选择合适的鼻／面罩，上呼吸机前清除患者鼻腔分泌物，以保证呼吸道通畅。协助患者排空大、小便，完成基础护理、生活护理，以减少患者取戴面罩的次数，保持通气的持续性。检查呼吸机管路是否消毒完毕、有无破损，管路和传感线是否连接正确，电源是否稳定，湿化器是否已加水，呼吸机供气是否完好。与有创呼吸机相比，无创呼吸机虽然具有高流量低压力，漏气补偿好的特点，但同时因气道密闭性差，容易漏气，对患者的耐受性影响很大［6］。

2．3 患者的生命体征监测 与有创呼吸机相比，无创呼吸机通气参数、检测设置和报警设置简单。但护士要严密监测患者心率、呼吸、血压变化，定时监测动脉血气分析，确定辅助通气是否有效，无创正压通气参数调节是否恰当。若发现患者意识不清、烦躁时，要及时通知医生；同时准备好急救用品，患者病情紧急加重时及时改为有创通气。

2．4 并发症的护理 因患者初次使用呼吸机时比较紧张，加之面罩内气体压力，使其不能正常呼吸，甚至张嘴呼吸，从而导致大量气体吸入胃内容易造成胃肠胀气。腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症［7］，同时腹胀也易造成误吸。因此，护士要指导患者闭嘴，用鼻呼吸，并减少吞咽动作。有文献［8］指出，面罩压迫性损伤发生率为7%～27%。因此，在患者面罩易摩擦部位应加垫纱布或棉球，以避免擦伤和压伤面部、鼻梁及鼻翼两侧皮肤，避免长时间受压而造成局部血液循环障碍，皮肤红肿、疼痛，甚至破溃。如患者呼吸道分泌物增多，指导患者进行有效的咳嗽排痰，定时负压吸痰，以保持呼吸道通畅。与有创呼吸机相比，无创呼吸机气体加温加湿不充分，给予湿化器加水以保持呼吸道湿润，并给予口腔护理2～3次／d，以保持口腔清洁。

2．5 撤机后护理 撤机是指使用机械通气后，原发疾病得到控制，患者的通气与换气功能改善，要逐渐地撤除机械通气，使患者恢复完全自主呼吸的过程［9］。撤机后密切观察患者生命体征的变化，鼓励患者增强信心，取得患者主动积极的配合，指导患者正确呼吸锻炼，做腹式呼吸或缩唇呼吸，鼓励患者主动咳嗽和排痰。

3 讨论

COPD是因呼吸单位解剖结构改变，气体弥散障碍，缺氧与CO2潴留使中枢反应低下，加之呼吸肌疲劳，所以正规药物治疗难以取得满意效果。BiPAP通气是经口鼻面罩或鼻面罩进行通气的一种无创通气技术，能有效改善通气和换气，避免了有创机械通气需要气管插管所产生的一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎，有利于病情观察和呼吸道管理，改善了AECOPD患者感染不易控制的情况；患者痛苦小、易耐受，避免或减少了镇静剂的使用，还可缩短患者住院天数，提高了患者的生活质量，降低了住院费用及患者病死率。目前使用BiPAP呼吸机辅助治疗已经成为公认的有效方式，并在重症监护病房、普通病房及家庭中广泛使用。

使用BiPAP呼吸机无创通气的不良反应和并发症包括恐惧、腹胀、面部皮肤压迫性损伤、排痰障碍、吸入性肺炎、口腔溃疡等。所以，加强护理干预及采取措施，积极主动交流，以缓解患者的恐惧；加强呼吸道护理及吸入湿化氧气等，能增加通气量，有效纠正低氧血症和高碳酸血症，避免了气管插管和气管切开等有创治疗，减少了并发症，降低了病死率。本研究90例AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，给予BiPAP呼吸机无创正压通气48h治疗，观察比较患者治疗后动脉血气分析指标如pH、PaO2、SaO2，显著高于治疗前，PaCO2则显著低于治疗前，且无严重的并发症发生。综上所述，BiPAP呼吸机无创正压通气治疗的护理能保证AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床疗效理，对保障无创通气疗效有着重要的作用。

［1］Decramer M，Janssens W，Miravitlles M．Chronic obstructive pulmonary disease［J］．Lancet，2012，379（9823）：1341－1351．

［2］陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008：62－68．

［3］Vestbo J，Hurd S S，AgustíA G，et al．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］．Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347－365．

［4］Zhong N，Wang C，Yao W，et al．Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：A large，population－based survey［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753－760．

［5］Keenan S P，Sinuff T，Cook D J，et al．Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasivepositive－pressure ventilation？A systematic review of the literature［J］．Ann Intern Med，2003，138（11）：861－870．

［6］Laizo A．Chronic obstructive pulmonary disease－a review［J］．Rev Port Pneumol，2009，15（6）：1157－1166．

［7］郭巧铃，陈枫．BiPAP呼吸机治疗学［M］．北京：人民卫生出版社，1999，25－30．

［8］钮善福，朱蕾，蔡映云，等．通气技术对面罩机械通气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效的影响［J］．上海医科大学学报，1998，25（2）：127－130．

［9］Hess D R．The role of noninvasive ventilation in the ventilator discontinuation process［J］．Respir Care，2012，57（10）：1619－1625．