一种特殊类型肘关节损伤三联征的诊断和治疗

陈金洪 喻秋萍 蓝国华 赵剑锋

一种特殊类型肘关节损伤三联征的诊断和治疗

陈金洪 喻秋萍 蓝国华 赵剑锋

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴桡骨头和尺骨冠状突骨折的肘关节损伤三联征，称为“肘关节恐怖三联征（terrib1e triad of the e1bow）”。因其治疗困难，常导致肘关节不稳定、关节僵硬、关节炎等不良结果[1]。笔者近来遇到了2例特殊类型的肘关节损伤三联征，同时伴有肘关节外侧柱骨折（桡骨小头骨折或肱骨外髁骨折）、肘关节内侧副韧带断裂、肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折，因其症状比常见的肘关节损伤三联征更隐匿，特别是肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折极易漏诊，可造成严重后果，幸好在术中检查仔细并及时发现，处理后获得良好疗效，现将诊治经过报道如下。

1 临床资料

例1 患者女，52岁。跌伤致左肘关节肿、痛、活动障碍1周入院。入院时X线和CT检查所见如图1a-d所示，入院诊断：左桡骨小头骨折，左肘内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）。入院时左肘部仍肿胀严重，5d后行左肘外侧切口桡骨小头骨折切开复位、迷你钢板内固定，左肘内侧切口内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）切开复位带线锚钉修补固定术。予臂丛麻醉，在术中完成肘关节内、外侧的修复和固定后，检查关节的稳定性时扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感，再次仔细分析X线片和CT片，仅在CT片的两个层面发现尺骨鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片（图1d），怀疑肱三头肌肌腱断裂或止点撕脱骨折。遂将肘内侧切口近端向后正中适当延长，分离牵开肘后皮瓣探查发现肱三头肌肌腱断裂（从鹰嘴撕脱，完全断裂，骨片分离移位），使用带线锚钉将肱三头肌肌腱止点固定于尺骨鹰嘴。术后肘关节屈肘90°位石膏托保护6周后开始功能锻炼。术后3个月复查，骨折愈合良好（图2a、b），肘关节主动伸曲0°～135°，前臂旋转及肘关节稳定性良好。Broberg-Morrey肘关节功能评分[2]（即疼痛30分，运动37分，正常生活12分，力量15分，关节稳定程度6分；95～100分为优，80～94分为良，50～70分为可，＜50分为差）为优。

例2 患者女，53岁。跌伤致左肘肿、痛、畸形、活动障碍伴前臂、手尺侧麻木3h入院，X线和CT检查如图3a、b所示，入院诊断：左肱骨外髁粉碎性骨折，左肘内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折），左肘关节脱位，尺神经挫伤。入院行左肘部CT检查后补充诊断：左肱三头肌肌腱断裂（止点撕脱骨折）。5d后择期行左肘外侧切口肱骨外髁粉碎性骨折切开复位、Zimmer解剖钢板加克氏针固定（术中发现关节腔内有许多游离小碎骨块和关节面软骨，予以摘除）；左肘内侧切口内侧副韧带断裂（止点撕脱骨折）切开复位、带线锚钉修补固定，同时发现尺神经挫伤水肿予以松解。完成肘关节内、外侧的修复和固定后，再次检查关节的稳定性，同样扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感。再次仔细阅读CT片，在CT片的两个层面发现在尺骨鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片（图3c、d），怀疑肱三头肌肌腱止点撕脱骨折。遂将肘内侧切口近端向后正中适当延长，分离牵开肘后皮瓣探查发现肱三头肌肌腱断裂（从鹰嘴撕脱、完全断裂、分离移位），使用带线锚钉将肱三头肌肌腱止点固定于尺骨鹰嘴。术后同样予肘关节屈肘90°位石膏托保护6周后开始功能锻炼。术后3个月复查X线片（图4a、b），骨折愈合良好，检查肘关节主动伸曲10°～115°，前臂旋转及肘关节稳定性良好。Broberg-Morrey肘关节功能评分为优。

图1 例1术前肘关节影像学检查所见[a:X线侧位片；b:X线正位片；c：CT检查大多层面不能发现尺骨鹰嘴有异常；d:CT检查有2个层面发现尺骨鹰嘴后侧有线状小骨片影（箭头所示）]

图3 例2术前肘关节影像学检查所见 [a:X线正位片；b:X线侧位片；c：CT横截面扫描有2个层面可见尺骨鹰嘴后侧有线状小骨片影；d:CT矢状面扫描也有2个层面可见尺骨鹰嘴后侧有线状小骨片影（箭头所示）]

图4 例2术后3个月肘关节影像学检查所见（a:X线正位片；b: X线侧位片）

2 讨论

“肘关节恐怖三联征”的特点是肘关节的外侧、内侧和前侧同时存在损伤和不稳定，一般容易明确诊断而不易漏诊。但本组2例肘关节损伤三联征同时伴有肘关节外侧骨折（桡骨小头骨折或肱骨外髁骨折）、肘关节内侧副韧带断裂、肱三头肌肌腱止点撕脱骨折，肘关节的外侧、内侧和后侧同时存在损伤和不稳定。肘关节外侧的骨折在X线片上可得到确诊；内侧副韧带断裂也可以在体格检查时得到确诊；而后侧的肱三头肌肌腱断裂，由于肘部的明显肿胀和疼痛，很难得到满意的体格检查，X线片也很难发现线状的小骨片，故极易漏诊。

Heim[3]将肘关节分成内外前后四柱，外侧柱由肱骨小头、桡骨小头和外侧副韧带复合体组成，前柱由冠状突、肱肌和前关节囊组成，内侧柱由尺侧副韧带、冠状突和肱骨内上髁组成，后柱由鹰嘴突、肱三头肌及后关节囊组成，四个柱围成一个环使肘关节得以稳定。典型的肘关节损伤三联征常累及肘关节前柱、内侧柱和外侧柱，导致肘关节极度不稳，治疗上只有重建肘部结构的稳定性并早期活动，才能获得较好的功能效果。非手术治疗采取手法复位、石膏外固定而不进行结构重建，一般很难维持肘关节的稳定性，且有再脱位的倾向；而且过长时间的石膏外固定制动会导致肘关节僵硬，关节周围肌肉挛缩，因而多需手术治疗。本组2例这种特殊类型的肘关节损伤三联征，损伤累及肘关节内侧柱、外侧柱和后柱，若漏诊处理后柱，则难以恢复肘部结构的稳定性，也难以使患者早期功能锻炼和肘关节功能恢复满意。Ka1icke等[4]认为肘关节损伤三联征患者术后获得良好功能的前提是稳定固定及早期功能锻炼。McKee等[5]提出了肘关节损伤三联征的手术治疗原则：（1）通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性（ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通过前关节囊修补）；（2）通过对骨折桡骨头内固定或金属假体置换恢复外侧柱稳定性；（3）修复外侧副韧带及相关结构如伸肌总腱起点和（或）后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性；（4）对经前述方法修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带；（5）常规修复不能确保关节稳定的患者进行早期活动时，可使用外固定辅助固定。其目的就是使肘关节损伤后各柱得到稳定的固定和良好的修复，从而能早期开始功能锻炼。

肱三头肌肌腱断裂临床并不多见，多发生于该肌腱在尺骨鹰嘴的附着点，常伴有小的撕脱骨片，故又称为肱三头肌肌腱撕脱骨折。该损伤常见于做体操运动时，也可与其他损伤并发。最常见的受伤机制是间接暴力，即摔倒时肘半屈曲位用手撑地，全身重量强加于患肢，使肱三头肌猛力牵扯将肌腱撕断。鹰嘴部直接撞击也可致伤。在肘关节X线侧位片上，多可见鹰嘴上方1cm左右有线状小骨片，有的可较大，同时鹰嘴结节部可见骨质缺损。部分撕裂可用石膏托伸肘位固定，使断端靠拢愈合；而完全断裂者应手术修复，将断端拉拢后用尼龙线缝合，或在鹰嘴上钻孔，用钢丝将肌腱断端固定在鹰嘴上，也可用带线锚钉固定修补。

本组2例患者均伴有肱三头肌肌腱止点撕脱骨折，询问病史均为在山上摔倒肘半屈曲位用手撑地所致，符合损伤特点。例1从入院到手术前均未能考虑到有肱三头肌肌腱断裂；直到手术当天麻醉满意后，再次检查肘内侧副韧带时，示指扪及肘后、鹰嘴上方有空虚感，肱三头肌肌腱不连续，才考虑到肱三头肌肌腱断裂可能。再回顾分析肘部CT片，在肘后确实有线状的小骨片。术中探查发现其为从鹰嘴结节撕脱、完全断裂、分离较大的骨片，非手术修复不可。例1患者术后1周收治了例2，对该例患者我们术前认真分析了肘部CT片，再次发现肘后有线状的小骨片影，并在术中探查肱三头肌肌腱时证实其系断裂骨片。因此，笔者认为该类损伤作术前检查时，肘部CT或MRI检查对于确诊和防止漏诊起着至关重要的作用。

[1]HotchkissR．Fracturesanddislocationsoftheelbow[M]．In:Rockwood CA,Green DP．Fracturesinadults．Philadelphia:Lippincott-Raven, 1996:929-1024．

[2]Broberg M A,Morrey B F．Results of treatment of fracturedislocations of the elbow[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,216: 109．

[3]Heim U．Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen unterarmsegment[J]．Hefte Unfallechir,1994,241: 6179．

[4]Ka licke T,Muhr G,Frangen T M．Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):925-931．

[5]McKee M D,Pugh D M,Wild L M,et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures．Surgical technique[J]．J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):22．

2014-01-24）

（本文编辑：沈叔洪）

浙江省中医药重点学科资助项目（2012-XK-D03）

311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科