临床血液透析在线血容量监测与干体重的调整及护理

杨丽红 金炜 阮学青 沈慧娟

临床血液透析在线血容量监测与干体重的调整及护理

杨丽红 金炜 阮学青 沈慧娟

血液透析主要目的之一是清除透析间期潴留的过多水分，使透析结束时患者达到干体重（DW），DW不仅指透析后患者体内水容量恢复正常状态，也说明体内水的分布状态达到正常人的水平。然而由于血流动力学变化导致血液透析过程中的低血压和血压升高仍是终末期肾病（ESRD）最重要的并发症，在老年人以及合并心血管疾病患者中尤为常见[1]，它严重影响了透析患者的生活质量及生存率。笔者对68例维持性血液透析患者进行在线血容量监测，以了解透析过程中血容量变化，根据监测指标结合临床表现采取有效的治疗、护理干预，避免透析中发生低血压、控制高血压，以期精确评估透析患者DW，减少透析中低血容量症状的发生率，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-10—2011-08在我院血液透析中心进行维持性血液透析且病情稳定3个月以上的患者共68例，男36例，女32例，年龄21～73岁，平均51岁；透析时间8～121个月，平均41个月。其中慢性肾小球肾炎48例，高血压肾病7例，糖尿病肾病10例，多囊肾1例，狼疮性肾炎2例。症状性低血压患者41例，男22例，女19例，年龄45～73岁，平均58岁。其中慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病2例，糖尿病肾病7例，多囊肾1例。难治性高血压患者27例，男26例，女13例，年龄22～71岁，平均44岁。其中慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病5例，糖尿病肾病3例，狼疮性肾炎2例。

1.2 方法

1.2.1 透析治疗 采用瑞典金宝AK-200 ULTRA S型（带月VS-血容量传感器监测功能）型血液透析机，金宝月VS配套的透析管路，旭化成15L透析器；碳酸氢盐透析液行规律性血液透析治疗，透析液温度37℃，3次/周，4h/次；透析中均使用透析器旭化成15L，透析器膜面积1.5m2；透析液流量500ml/min，0.9%氯化钠预冲管路及滤器，管路及滤器排尽空气。充满0.9%氯化钠后，动静脉管路对接，泵速＞200ml/min闭式循环15min后方可连接患者。

1.2.2 血容量监测（月V）及DW调整 治疗周期4周,前2周为月V观察期，后2周为DW调整期。在线血容量监测（月VS）时根据观察到的最低△月V为警戒值（可以不断调整），每次透析设定目标脱水量及治疗时间，开始反馈治疗。症状性低血压患者当△月V在-13.2%～-21.8%，△月V数值出现一个较大的下降,同时患者出现血压下降和（或）心率加快、出汗、头晕、心慌、肌肉痉挛等症状时需暂停超滤。观察△月V数值，如△月V数值继续下降，临床表现未缓解,立即给予护理干预：包括头低脚高位，降低血流量，中断超滤或将透析液旁路，补充液体等。如月V监测值显示有上升趋势，可根据剩余治疗时间给予适当超滤；如△月V监测数值显示平缓，说明已达到患者DW。下次透析时以这次的透析后体重为临时DW，再进行调整2周，即能确定其DW。难治性高血压患者△月V在+5%～4.5%，△月V数值变化下降平缓，透析过程中收缩压升高＞30mmHg和（或）舒张压升高＞10mmHg和（或）透后舒张压≥100 mmHg,伴或不伴头昏、头痛、恶心、呕吐等不适症状，护理干预：包括降低血流量，口服降压药，增加超滤量，适当调低透析液钠浓度等。根据△月V数值增加患者的超滤总量，适当降低患者DW，每次降低DW0.5～1.0kg，多次调整直至发生低血压或者出现临床表现，调整2周即能确定患者DW。

1.2.3 护理与宣教 在透析过程中加强巡视，每小时监测并记录△月V、血压、心率的变化，及时发现患者的急性并发症，根据△月V和血压、心率的变化结合临床表现给予调整超滤量及其他护理干预。每次透析DW上调或下调不超过0.5kg，对年老、营养不良或心功能不全的患者,每次调整一般不超过0.3kg。合理使用降血压药及降血糖药，透析当日或前一次减量或停止服用。为使患者配合及限制水分的摄入，因此护士进行针对性的健康宣教，使透析间期体重增加不能超过DW的4%～5%，每日进水量等于尿量加500ml，入液量包括水、饮料、食物和药物。

1.3 观察指标 透析过程中△月V、血压、心率的变化，以及低血压相关症状、高血压发生次数、服用降血压药次数、护理干预次数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用表示，不同阶段比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同阶段症状性低血压患者△月V的变化 症状性低血压患者在月VS的指导下进行DW调整后发生症状性低血压的次数明显减少。在月VS的指导下进行DW调整，DW平均上调（1.21±0.57）kg后，透析结束时

△月V明显升高，详见表1。

表1 不同阶段症状性低血压患者△BV的变化

2.2 不同阶段难治性高血压患者△月V的变化 难治性高血压患者2周月V观察期发现透析中△月V均高于-5%，但患者无外周水肿和肺水肿表现。DW调整阶段的透析治疗中，在月VS的指导下DW降低。经2周调整，透析结束时△月V明显下降，18例患者血压控制在130～140/60～70mmHg，1例患者减少了降血压药物的种类及剂量，详见表2。

表2 不同阶段难治性高血压患者△BV的变化

3 讨论

临床上早期DW的制定通常是根据患者血压高低、有无肺瘀血、外周水肿等征象来判断，大约25%～50%的血液透析患者存在DW方面的问题，从而导致并发症增加。而目前常用的评估血液透析患者DW的方法有通过胸部X线检查测心胸比值、彩色超色多普勒测下腔静脉宽度、生物电阻抗[2]、生物标志物等，但是因射线对人体有害，把胸部X线检查作为频繁的常规检查是不切实际的，而月超测量下腔静脉宽度对操作者的技术要求高，生物电阻抗缺乏即时性，而生物标志物可有效评估血容量过多，但对血容量不足缺乏敏感性。因此，越来越多的实验室及临床研究开始关注月VS。应用月VS判断患者有无DW低估，其原理是透析过程中△月V变化与超滤率和血浆再充盈率相关，即△月V变化=血浆再充盈率一超滤率。血浆再充盈率在透析过程中是不固定的，不同患者之间或同一患者受不同因素的影响而有差异，正常人血浆再充盈率平均值为900ml/L[3]。笔者对68例透析患者进行月VS，透析过程中血容量变化的规律，DW评估过低，透析中相对血容量△月V＜-15%，DW评估过高，透析中相对血容量△月V往往＞-5%。DW被低估的症状性低血压患者，当△月V＜-15%，停止超滤△月V继续下降，应进行护理干预，减少超滤量，并根据该透后体重为临时DW，适当上调DW，反复多次测定（一般为2周）才能确定DW。对难治性高血压患者透析后期当停止超滤，可观察到△月V升高，存在血管的再充盈，应降低DW，每次0.3～0.5kg，直到患者发生低血压或临床表现，下次透析时以这次的透析后体重为临时DW，再进行调整，一般调整2周即能确定其DW。△月V＞-5%表明DW设置过高，患者可能存在容量负荷，月VS能够调整透析阶段的低血容量症状的发生，其原因在于月VS调整透析的脱水作用通过监测患者透析过程中的血压、△月V等实时反馈并及时调整，避免了剧烈的相对血容量波动或相对血容量的线性下降，使超滤率和血管再冲盈率相适应。在多个RCT研究中显示调整透析可以避免低血容量症状的发生[4]，与本研究结果相类似。血液透析患者高血压的发生机制多为容量依赖性，说明透析中月V下降过少与容量过负荷相关（高估DW），反过来也导致高血压。综上所述，监测透析过程中△月V的变化可以了解患者的血容量状态，当△月V变化较大时要警惕发生低血压症状的可能，△月V变化较小时应注意是否存在容量负荷过多，对症状性低血压及高血压患者应根据不同的△月V数值曲线采取相应的临床干预手段。月VS对减少血液透析相关低血压的发生、有效控制高血压有着明确的临床指导意义[5]。在临床工作中，对于以下情况可以进行月V监测：（1）透析患者于血液透析过程中或透析后反复发生低血压者；（2）经过规律性透析治疗后，仍表现为难治性高血压和（或）心力衰竭者；（3）需要调整DW者[6]。

[1]Locatelli F,Covic A,Chazot C,et al．Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients[J]．Nephrol Dial Transplant,2004,19(5)：1058-1068．

[2]张俊霞,徐金升,崔立文,等．联合应用生物电阻抗及在线血容量监测评估血液透析患者干体质量的研究[J]．中国血液净化,2010,9(12)：654-657．

[3]黎晓磊,陈红,孔耀中,等．在线血容量监测在维持性血液透析中的应用[J]．实用医学杂志,2012,28(23)：3913-3915．

[4] Gabrielli D,Krystal B,Katzarski K,et al．Improved intradialytic stability during haemodialysis with blood volume-controlled ultrafiltration[J]．J Nephrol,2009,22(2)：232-240．

[5]陈利明,邹建洲,刘中华,等．血液透析时在线血容量监测对血压控制影响的研究[J]．中国临床医学，2008,15(6)：836-839．

[6]周福德,蔡红梅,王梅．血液透析患者血容量监测的意义[J]．肾脏病与透析移植杂志,2002,10(6)：528-530．

2013-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

314500 桐乡市第一人民医院血液透析室

杨丽红，E-mail：13867305999@163.com