七氟醚复合瑞芬太尼在颅脑外科手术中控制性降压的效果及对内脏灌注的影响

王志波 张苗芳

●药物与临床

七氟醚复合瑞芬太尼在颅脑外科手术中控制性降压的效果及对内脏灌注的影响

王志波 张苗芳

控制性降压，其目的在于减少患者术中出血量，保持手术视野的清晰，目前在外科手术中广泛应用。但控制性降压会导致其他器官及组织灌注压下降，从而对氧合反应及组织灌注产生不良影响[1]。不同控制性降压的方式对患者内脏产生的灌注影响也不同，传统方法多选用硝酸甘油、硝普钠等药物，而七氟醚是一种安全有效的吸入麻醉药，目前被认为是一种较好的控制性降压药物[2]。笔者于2010-01—2012-11对本院神经外科手术患者应用七氟醚复合瑞芬太尼进行控制性降压，并与传统方法进行比较，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共42例患者，男28例，女14例；年龄23～58岁，平均（39.8±5.5）岁；ASA I～II级。其中行动脉畸形手术8例，脑膜瘤22例，胶质瘤12例。排除心、肝、脾、肺、肾等脏器功能异常的患者，短期内无应用阿司匹林、华法林等药物。采用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，各21例，两组患者性别、身高、体重的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究均得到医院伦理委员会和患者本人书面同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者开放静脉通路，并行动脉穿刺，常规监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导：芬太尼4μg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg、维库溴胺0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，待两组患者肌肉松弛后进行气管插管，行正压通气，调整患者呼吸频率及潮气量，维持PETCO2在30～35mmHg[3]，泵注丙泊酚4～8mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.15μg（/kg·min），间断静脉注射维库溴铵0.1mg（/kg·h）维持麻醉。麻醉诱导后将胃肠二氧化碳张力计导管（TRIP-NGS导管）插入患者胃内，回抽有胃液并能在胃泡区听到水流声则表明置管成功，同时将导管末端与Tonocap监护仪连接，测定胃黏膜二氧化碳分压（PgCO2）。该仪器10min进行一次导管气囊内气体自动采样，测定PgCO2，同时抽动脉血行血气分析，将测得动脉血pH值（pHa）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）值输入Tonocap监护仪，监护仪将自动计算出各监护值，其中胃黏膜pH值（pHi）=pHa+log（Pa-CO2/PgCO2）。根据患者手术进程，剪开脑膜时即开始控制性降压，观察组患者吸入浓度为2%～4%的七氟醚，氧流量1L/min，其呼出气浓度维持1MAC，当MAP值下降至70%时，降低七氟醚吸入浓度或暂停吸入。对照组患者泵注硝普钠1～3μg（/kg·min），泵注速度根据MAP下降情况进行调整，当MAP值下降至70%时，可停止降压。记录两组麻醉前10min（T0）、降压后0.5h（T1）、1h（T2）、2h（T3）以及术后1h（T4）的HR、MAP，并测定两组患者pHi值以及PgCO2值。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点间的比较采用方差分析。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标的比较 观察组T1～T4MAP均低于T0，对照组T1～T2MAP低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T1～T4HR低于T0，对照组T1～T4HR高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T2～T4MAP均低于对照组，而HR T1～T4均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

2.2 两组患者内脏灌注指标的比较 两组患者T1～T3pHi显著低于T0，PgCO2显著高于T0，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间的差异无统计学意义（P＞ 0.05），详见表3。

表2 两组患者血流动力学指标的比较

表3 两组患者内脏灌注指标的比较

3 讨论

瑞芬太尼是目前临床上常用的镇痛药物，属于短效的阿片类μ受体激动药物，具有快速消除及分布药代动力学特点，用于诱导及维持麻醉，在使用过程中可引起剂量依赖性血压下降。七氟醚血气分配系数为0.63，麻醉苏醒及麻醉诱导较快，但挥发性麻醉药单独应用时，往往需要较高的吸入浓度，对于已有颅内疾病的患者，即使打开硬脑膜之后仍可引起颅内压升高，并抑制脑血管的自主神经调节功能，从而降低脑灌注压，所以不能作为单一控制性降压的药物[4]。七氟醚复合瑞芬太尼使用时，在手术过程、恢复自主呼吸、拔管、复苏以及睁眼等各时段的临床麻醉效果良好[5]。

神经外科患者实施手术麻醉时需要维持足够的脑灌注及血流动力学，避免颅内压持续上升对脑神经造成影响。七氟醚麻醉具有诱导快、苏醒迅速的特点，对患者气道无刺激性，可用于颅脑外科患者手术麻醉。七氟醚维持剂量为1MAC时，不会影响患者脑血流量及颅内压，因此本研究将七氟醚维持麻醉剂量设置为1MAC。瑞芬太尼能降压是由于麻醉程度的加深所致，不会对血管容量造成较明显的影响，对血管具有一定的扩阻力作用；但瑞芬太尼由于对心肌收缩力有抑制作用，故不适合用于心功能欠佳患者的控制性降压。本研究采用七氟醚吸入，同时将瑞芬太尼的剂量调节为0.05～0.15μg/（kg·min）持续泵入，研究结果表明观察组患者HR在T1～T4MAP均下降，与T0的差异有统计学意义（P＜0.05），说明七氟醚复合瑞芬太尼能有效控制性降压。硝普钠扩张动静脉血管床，降低心脏前后负荷，但降压的同时有反射性的儿茶酚胺释放，常伴有反射性的心动过速，停药后血压易出现反弹；心动过速不仅使心肌氧耗增加，而且冠状动脉供血减少，心肌氧供减少，因此单独应用可引起冠状动脉灌注不足，心肌氧耗增加造成心肌血供相对不足，本研究中对照组患者在T1～T4HR均高于T0时及观察组。与硝普钠相比，应用七氟醚复合瑞芬太尼控制性降压可避免反射性心率加快，确保降压效果，降低心肌耗氧量，在降压结束后能使得血压迅速上升，停药后未见血压反跳现象，其原因为瑞芬太尼尽管属于短效的阿片类μ受体激动药物，理论上其停药后会使得血药浓度迅速下降，从而引起血压快速回升，但其能抑制交感-肾上腺-髓质系统，阻断对机体有害的刺激因素，减少肾上腺激素及去甲肾上腺激素等儿茶酚胺类物质的释放，因此患者停药后血压仍能保持缓慢上升的趋势，避免颅脑外科手术中因血压迅速上升而引起血管源性脑水肿及脑功能障碍[6]。

pHi可作为了解全身组织氧合反应改变及全身灌注状态的早期敏感性指标，同时也是临床上了解胃肠道组织局部灌注状态的一种可靠方法。由于神经外科手术过程复杂，手术所需时间较差，长时间将血压及内脏灌注维持在降低的水平，可能会导致患者内脏出现缺血缺氧性损伤，从而使机体局部组织内蓄积较多的二氧化碳，机体内二氧化碳分压上升，局部组织发生碳酸中毒。因此本研究在设计过程中，维持MAP≥60mmHg，此时各时段的pHi值均大于安全值下限7.32，从而将降压时间延长。

综上所述，在脑外科患者中应用七氟醚复合瑞芬太尼对患者进行控制性降压，可改变胃黏膜pHi值，并呈逆转性变化，患者在降压后短时间内内脏灌注恢复正常水平，从而维持内脏灌注在正常范围内，降低手术过程中长时间低血压引起的缺血缺氧性损伤对患者造成的损伤，与硝普钠控制性降压相似，且不易引起反射性心率加快及停药后的血压反跳，降压更为安全、有效。

[1]黄瑞云,吴越宏,宣庆．瑞芬太尼控制性降压用于神经外科手术的效果[J]．中国现代药物应用,2010,14(5)：658-659．

[2]满元元,米卫东,韩春姬．七氟烷和丙泊酚对顺阿曲库铵肌松作用的影响[J]．解放军医学杂志,2011,36(9)：973-975．

[3]秦钟,杨勇刚,孙国华,等．瑞芬太尼复合七氟烷控制性降压对神经外科手术患者血流动力学的影响[J]．实用医学杂志,2009,12(4)：457-458．

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生出版社, 2010：1698-1699．

[5] Christian S D．Controlled hypotension：A guide to drug choice[J]．Drugs,2007,67(7)：1053-1076．

[6]谭红鹰,操隆辉,黄婉,等．七氟醚及丙泊酚分别复合瑞芬太尼诱导用于纤支镜气管插管比较[J]．南方医科大学学报,2010,8(5)：248-249．

2013-12-31）

（本文编辑：严玮雯）

312400 嵊州市人民医院麻醉科

王志波，E-mail:szmzwzb@163.com