抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎25例临床分析

邵俊华 薛静

抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎25例临床分析

邵俊华 薛静

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）是一类抗中性粒细胞胞质的自身抗体，其靶抗原主要为丝氨酸蛋白酶3（PR3）或髓过氧化物酶（MPO），与ANCA密切相关的系统性血管炎称为ANCA相关性血管炎，根据2012年欧洲风湿病年会（EULAR）颁布的最新分类方法[1]可分为显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），其预后取决于是否得到早期诊断和及时治疗。本文回顾了25例ANCA相关性血管炎患者的临床资料，探讨该病的临床特征，旨在提高对该病的认识，及时诊断，尽早治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-03—2012-02浙江大学医学院附属第二医院住院、资料完整的ANCA相关性血管炎患者25例，其中男9例，女16例；发病年龄52～83（61±7）岁。所有患者均有完整的临床资料。命名分类符合2012年EULAR的血管炎新的分类标准。

1.2 方法 收集所有患者的一般资料、临床表现、实验室检验指标、影像学检查结果和14例行肌电图患者的检查和8例行肾活检患者检查的结果。

2 结果

2.1 临床表现 25例患者中19例有肺部症状，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛，20例有肾脏病变，17例出现神经系统病变，详见表1。

表1 25例ANCA相关性血管炎临床表现

2.2 实验室检查 25例患者中ANCA抗体阳性22例，其中P-ANCA阳性14例，C-ANCA阳性8例，详见表2。

表2 25例ANCA相关性血管炎实验室检查

2.3 影像学检查和肌电图检查 25例患者均进行肺部高分辨CT（HRCT）检查，其中14例患者行肌电图检查，结果详见表3。

表3 影像学检查和肌电图检查

2.4 肾穿病理检查结果 8例患者行经皮肾活检，肾组织切片行PAS和PASM染色、MASSON染色、刚果红染色及免疫荧光染色。病理表现为新月体肾炎4例（占50%），局灶节段性新月体形成3例（占37.5%），局灶节段性肾小球硬化1例（占12.5%）。

2.5 治疗 25例患者均予以激素治疗，其中12例联合环磷酰胺治疗，8例患者加用雷公藤治疗。具体治疗方法：甲基泼尼松龙0.5～1.0g/d×5～7d，静脉滴注1次/d或2次/d，后予以强的松或甲泼尼龙片0.5～1mg/（kg·d）口服，并逐渐减量。环磷酰胺0.4～0.8g/3～4周1次静脉滴注。经糖皮质激素与环磷酰胺针的联合治疗后21例患者好转出院，其中以呼吸系统受累者好转较快，其次是肾脏系统，神经系统受累好转最慢。3例患者因肾功能衰竭死亡，1例患者因重症感染死亡。

3 讨论

有报道认为本病多在50～60岁发病[2]，本组患者年龄与报道相符。ANCA相关性血管炎的临床表现缺乏特异性，多系统受累，本组约76%的患者有肺部受累。肾脏损害是本病的另一大特征。神经系统受累在本病中发生率也很高，本组中神经系统受累占68%（17/25），所以对于有多系统受累，特别是肺，肾，神经系统受累的，应高度怀疑有该病。

通常来说，ANCA相关性血管炎以肺、肾受累为突出，本组19例患者有不同程度肺部受累表现，胸部X线检查多表现为片状渗出影、间质纤维化，易误诊为肺部感染和特发性肺间质纤维化（ILD）。ILD可以是ANCA相关性血管炎早期重要的临床表现，因此对诊断ILD的患者应警惕ANCA相关性血管炎的可能，必要时行HRCT、肺功能检查、肺活检等检查，这对早期诊断ANCA相关性血管炎亦有重要意义。瞿华等[3]对43例不同进展期的ANCA相关性血管炎的胸部CT进行影像学分析发现活动期及稳定期胸部CT检查具有不同的特征，活动期主要表现为磨玻璃样改变，肺实变，散在斑片状影及胸腔积液多见，且病变往往较广泛。ANCA相关性血管炎患者肺外表现最突出的为肾，陈曼等[4]研究表明肾脏最先受累常见于MPA。本组患者20例肾脏受累，出现血尿、蛋白尿、肾功能异常、肾性血压升高、甚至肾功能衰竭。研究表明MPA的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎[5]，有时与WG的肾脏病理改变不易鉴别，因此，ANCA检测结合临床表现并除外继发因素，对临床诊断有一定的帮助。

神经系统受损也是ANCA相关性血管炎患者的重要临床表现之一。Suppiah、Holle等[6-7]报道了欧洲血管炎研究中心506例诊断为ANCA相关性血管炎中只有40例伴有神经系统损害（8%），237例MPA中16例有神经系统损害，269例肉芽肿性多血管炎中19例有神经系统损害（均占7%），且统计结果显示血管炎神经系统病变的发生与肾脏，心脏，胸部，腹部血管炎的发生无明显关联。欧洲ANCA相关性血管炎的神经系统发生率明显低于中国，分析可能不同人种之间存在差异有关。本组患者神经系统损害达68%，表现为肢体麻木及乏力感，体检发现有四肢颤抖，肌力下降，垂足，垂腕，肌电图检测可发现神经源性损害，临床易误诊为单纯神经系统病变。2000年Oh等[8]研究显示，血管炎周围神经病中对称性和不对称性多神经病占55%，而多发性单神经病仅为1/3。本组患者中神经系统受累症状8%～36%，略低于文献报道，考虑有忽略轻度神经病变可能。本组中25例患者中14例行肌电图检查，12例显示有神经源性损害。本组患者中肌电图检查结果显示最常累及神经依次为腓神经，胫神经、尺神经和正中神经，与报道基本相符，故肌电图检查在诊断血管炎时有重要作用，应尽早行肌电图检查，为临床诊断提供重要依据。Oh等建议对可疑血管炎周围神经病的患者应该同时行胫前肌和腓肠神经活体组织检查，这样可以使活检诊断的敏感性较单纯神经活检增加6%～25%。所以周围神经和肌肉活检的联合检查有助于本病的诊断[9]。

ANCA检测为原发性小血管炎特异性血清学诊断方法[10]，约80%的MPA患者ANCA阳性，ANCA是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活预测复发的重要血清学指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关，其中约60%抗原是MPO-ANCA，肺受累者常有此抗体，另有约40%的患者为抗蛋白酶-3（PR3）-ANCA（胞质型-ANCA）阳性。本组25例ANCA相关性血管炎患者中有22例ANCA阳性，其中P-ANCA阳性14例，C-ANCA阳性8例。本组资料中ANCA阳性率达到88%。为临床诊断该病提供了重要的依据。

对ANCA相关性血管炎目前尚无严格的标准化方案，本研究显示糖皮质激素和细胞毒药物的联合治疗方案优于单用激素。刘晓华等[11]报道的方法为：糖皮质激素：初始剂量为泼尼松1mg/（kg·d）×2个月，2个月时剂量应≤1/2起始剂量、6个月时剂量≤125mg/d，治疗时间1.5～2年。细胞毒药：环磷酰胺一般在激素使用后1～2周始用，对有重要器官受损的患者每日口服是目前治疗WG的首选方案，常规剂量为CTX 2mg/（kg·d），持续用3～6个月。本研究均采用激素治疗，12例加用环磷酰胺，但本组均采用0.4～0.8/3～4周冲击治疗，累计计量达到6～8g，结果显示效果较好，且依从性好。有文献报道93%的WG患者采用糖皮质激素和环磷酰胺冲击治疗后初期疗效肯定，但仅33%患者可获长期缓解；MPA l年生存率90%、5年生存率55%～75%。影响预后的因素主要有[12]：ANCA在血清中的滴度、高龄患者，肾功能损害、广泛肺间质纤维化等。国外多个研究[13-14]提出高龄是ANCA相关性血管炎预后的一个重要的危险因素。有学者认为肺纤维化的出现往往预示着疾病的预后不良[15]。Oh等[8]认为弥漫性肺泡出血与疾病死亡明显相关。本研究提示肾脏器衰竭和肺纤维化伴肺部感染是ANCA相关性血管炎死亡的主要原因。

ANCA相关性血管炎是疾病谱广而严重的疾病，对有多系统损害表现，尤其是肺、肾同时受累，特别是伴有周围神经病变，应高度怀疑有ANCA相关性小血管炎，合理应用相关检查如肺部高分辨CT，肌电图，肺、肾、神经，肌肉活检及ANCA监测有助于提高诊断正确率，准确评估病情及合理治疗可改善预后。

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2013-04-22）

（本文编辑：严玮雯）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科（邵俊华为安吉县人民医院进修医师）

邵俊华，E-mail：hehe1978@163.com