无基础疾病的肺隐球菌病29例临床分析

何立杭 王雪芬

无基础疾病的肺隐球菌病29例临床分析

何立杭 王雪芬

肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病，最常见于获得性免疫缺陷综合征患者，以及使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤药物致免疫功能受损的患者。近年来，无免疫低下或缺陷的健康状况相对较好的患者发病率不断增加[1-3]。现回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院近年收治的29例无基础疾病患者的临床资料作一回顾性分析，以提高临床医师对该病的认识，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008—2010年确诊为肺隐球菌病的住院患者29例，其中男16例，女13例，年龄17～73岁，平均39.5岁。均未合并明显基础疾病，否认鸽粪及潮湿土壤接触史。所有患者均经病理、化学染色或细菌培养等检查确诊。

1.2 确诊依据 呼吸道症状，胸部影像学表现；血液、脑脊液培养或墨汁染色找到隐球菌；经纤支镜或经皮肺穿刺取得活检标本或开胸肺活检，在病变组织通过PAS和六胺银染色找到隐球菌。

1.3 临床表现 临床症状通常较轻或仅表现为一般肺部感染症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血等，亦可有发热、胸痛等；部分患者无自觉症状而经体检发现。其中19例患者临床表现较轻，咳嗽、咳痰常见，少数伴有胸痛、发热；8例为体检时发现肺部结节影；其余2例因合并有隐球菌脑炎而出现发热、头痛、呕吐等神经系统症状。

1.4 实验室检查 7例患者外周血常规检查白细胞升高，血沉升高，余22例无异常。所有患者HIV抗体、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒RPR试验检查和肿瘤标志物检测均阴性。

1.5 胸部CT检查 （1）结节团块型18例，其中单发结节5例，多发结节8例，病灶多位于外周，靠近胸膜，长毛刺，胸膜凹陷征（图1a）。团块影5例，多分布于外周带及胸膜下（图1b）。（2）实变型4例，不均匀实变病灶，其内可见支气管充气征（图1c），邻近胸膜可有增厚、牵拉。（3）混合型7例，呈多发的结节、团块、斑片影、实变影，多为多肺叶分布（图1d）。3例病灶可见空洞，单个或多发（图1e）。2例纵隔淋巴结轻度肿大。

图1 胸部CT检查情况

1.6 病理学、微生物学及血清学表现 27例患者经病理学检查确诊，其中肺叶部分切除术3例，CT引导下经皮肺穿刺24例；余2例为血液或脑脊液培养阳性确诊。27例病理学检查结果均表现为肉芽肿性病变，行特殊染色检查，PAS与氯胺银染色为阳性。其中1例患者另行隐球菌乳胶凝集定量试验，结果为1∶1 280。

1.7 治疗及预后 所有患者均行抗真菌药物治疗。3例病灶切除患者中2例予氟康唑针剂5～7d改口服序贯治疗（400mg/d，3个月），另1例先予两性霉素B针剂，因不能耐受改为伊曲康唑针剂，再予氟康唑口服序贯治疗3个月。2例合并脑炎患者中1例静脉使用两性霉素B、氟胞嘧啶，1个月后改为氟康唑口服。另1例患者中途放弃治疗。余24例患者采用先氟康唑针剂静脉滴注后口服氟康唑序贯治疗3～6个月。随访3～6个月，病灶手术切除的3例无新发病灶出现，余26例除放弃治疗的1例无法随访外，其余患者肺内病灶均有明显吸收或完全消失。

2 讨论

肺隐球菌病是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性内脏真菌病，大多由呼吸道传入，在肺部引起轻度炎症或隐性感染，易感人群多为慢性病患者及长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等免疫力下降的患者，但近年来免疫功能正常或基本正常的人群发病率不断增加。

本组29例患者均无合并基础疾病，其临床症状多较轻微或仅表现为一般肺部感染症状，如咳嗽、咳痰、痰中带血等，亦可有发热、胸痛等；部分患者无自觉症状而经体检发现，这些症状与肺炎、肺结核、肺癌等其他呼吸系统常见疾病的表现相似。影像学表现多样性，较多表现为肺结节、团片状实变，可为孤立性或多发性，同时胸膜凹陷征、空洞、胸水、肺门或纵隔淋巴结肿大等。尤其在病灶较大或多发团片样病灶中，多发空洞较常见。相对而言，影像学表现病灶范围较大而临床症状表现却较轻微。

隐球菌乳胶凝集试验检测标本中的新生隐球菌荚膜多糖抗原，可辅助诊断深部隐球菌病，对判断药物疗效、检测病情转归和预后有提示作用[4]。乳胶凝集试验的高效价（＞1∶1 024）反映较高的病原负荷，治疗失败的可能性增加，预后不良[5]。肺隐球菌病的病理学早期特征表现为胶样病变，大量新型隐球菌浮悬于黏液荚膜物质中，后期则为肉芽肿形成及纤维结缔组织病灶；病变类型也与患者的免疫状态有关，免疫功能正常者大多表现为肉芽肿性病变，而免疫功能低下者则以胶样病变为主，因缺乏炎症细胞浸润，无法形成肉芽肿结构[6]。本组患者的病理结果也符合这一结论。由于肺隐球菌病患者的临床表现无特异性，胸部影像学又表现为多样性，确诊主要靠肺组织学病理检查结果（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、纤支镜经支气管肺活检标本）、病灶内穿刺液涂片或培养、痰涂片或培养、脑脊液涂片或培养等。

关于肺隐球菌病的治疗，对于轻中度症状患者，临床上一般可使用氟康唑（400mg/d，口服）治疗6～12个月，若存在氟康唑禁忌证或无法获得，可考虑新型抗真菌药物，如伊曲康唑（200mg，2次/d）、伏立康唑（200mg，2次/d）和泊沙康唑（400mg，2次/d）口服治疗；对于重度症状者，其治疗与中枢神经系统感染相同，先予两性霉素B和氟胞嘧啶诱导治疗后，再予以氟康唑序贯治疗[7]。本组患者除合并脑炎的2例外，治疗方案主要是氟康唑，治疗效果良好。

综上所述，肺隐球菌病可发生于无基础疾病的健康人，可表现为影像学表现重而临床症状相对轻微的不对称性。因此，对于肺部感染病灶在常规抗生素治疗无效时，需注意隐球菌感染的可能性，早期通过肺组织活检病理检查联合隐球菌乳胶凝集试验有助于诊断。该病在免疫功能正常宿主中具有一定的自限性，抗真菌药物治疗效果良好，若为了诊断或抗真菌治疗后影像学仍持续异常，症状未改善，可考虑手术治疗[8]。

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2013-02-21）

（本文编辑：欧阳卿）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院呼吸科（何立杭现在杭州市余杭区第三人民医院呼吸科工作）