腹腔镜与开腹远端胃癌根治术疗效及对凝血功能影响的对比研究

徐继 吴芳 倪海滨 孙元水 邵钦树 叶再元

腹腔镜与开腹远端胃癌根治术疗效及对凝血功能影响的对比研究

徐继 吴芳 倪海滨 孙元水 邵钦树 叶再元

目的 对比腹腔镜与开腹远端胃癌根治术的疗效及对凝血功能的影响。方法选取行腹腔镜远端胃癌根治术的患者56例（观察组）及同期开腹远端胃癌根治术患者56例（对照组）。对两组患者的术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症等进行比较分析，并检测比较两组患者术前、术后24h凝血酶原国际标准化值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）以及纤维蛋白原（FIB）水平。结果观察组手术时间长于开腹组，而术中出血量、切口长度、术后首次肛门排气时间、术后镇痛药使用次数、住院时间均少于开腹组，差异均有统计学意义（均P＜0．01）。与手术前比较，仅观察组患者PT显著延长，差异有统计学意义（P＜0．05）；与对照组比较，观察组PT显著延长，差异有统计学意义（P＜0．05）。与术前相比，两组患者术后FIB及D-D体均明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；观察组患者术后FIB及D-D较对照组明显增高，差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（10．7%、14．3%），差异有统计学意义（P＜0．05）。结论腹腔镜远端胃癌根治术具有安全、术后恢复快等优点，且在淋巴结清扫方面能达到与开腹手术相同的效果，但其可导致患者处于高凝状态，可能发生血栓性并发症，应予以重视。

胃癌 胃切除术 腹腔镜 凝血功能

胃癌是常见的消化道肿瘤，我国平均每年病死率为16/10万[1]。在胃癌的治疗方式中，外科手术仍然是最主要手段。自1994年Kitano等[2]首次报道应用腹腔镜治疗胃癌以来，经过近20年的发展，腹腔镜胃癌根治术取得了良好的临床疗效。但由于腹腔镜操作的复杂性及各医疗机构自身的限制，腹腔镜胃癌手术至今仍未普及。本文旨在对比腹腔镜和开腹远端胃癌根治术的疗效以及对外周血凝血功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009-01—2012-01在浙江省人民医院行腹腔镜远端胃癌根治术且病历资料完整的患者56例（观察组），另择同期行开腹远端胃癌根治术且病历资料完整的患者56例作为对照组。纳入和排除标准：（1）所有患者术前均经胃镜病理活检证实为胃癌。浸润深度为T1～3期。通过超声内镜、CT、或腹腔镜探查等综合评估淋巴结转移范围局限于第1、2站淋巴结转移，无远处脏器及组织转移，排除T4期胃癌；（2）所有患者术前血常规检查满足：白细胞＞3.5×109/L，血小板＞100×109/L，血红蛋白＞1.0g/L；（3）术前均无血液高凝状态、静脉血栓、肺栓塞等，围手术期均未使用影响凝血功能的药物；（4）所有患者术前均签署知情同意书。两组患者一般资料的比较见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

由表1可见，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 观察组：采取气管插管全醉，常规行胃肠减压及留置导尿，患者平卧位、两腿分开，呈“大”字形。术者位于患者左侧，助手者位于右侧，扶镜者位于患者两腿之间。脐下打一10mm孔置腹腔镜，右中腹腋前线水平打5mm孔，其左下方右腹直肌外缘打12mm孔为主操作孔，相应对称左侧位置各打1孔，为助手操作孔。探查腹腔和盆腔，定位肿瘤，提起胃结肠韧带，超声刀游离胃大弯，向右侧至幽门下方，胰腺下方打开胰腺包膜、分离，根部离断结扎胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结。沿胃十二指肠动脉向上至肝动脉，根部分离，离断胃右动脉，清扫第5组淋巴结，向右沿肝总动脉清扫第8组淋巴结。切开肝十二指肠韧带前的腹膜，显露肝固有动脉，清扫其前方的淋巴结及脂肪组织，根部分离离断胃左静脉，清扫第7组淋巴结，沿胃小弯向上清扫第1组淋巴结。沿结肠向左游离至无血管区，清扫第4、第2组淋巴结，进一步游离十二指肠至幽门下方3～5 cm。上腹正中作长5cm左右切口，切口保护器保护切口，将胃提出至切口外完成消化道吻合，常规放置引流管后关腹。对照组：采用常规开腹手术方法。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、切口长度、术中淋巴结清扫数、术后首次肛门排气时间、术后镇痛药使用次数、住院时间，及术前、术后凝血功能[24h凝血酶原国际标准化值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）以及纤维蛋白原（FIB）]情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间及组内比较采用t检验；组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后一般情况的比较 见表2。

表2 两组患者术中及术后一般情况的比较

由表2可见，观察组手术时间长于开腹组，而术中出血量、切口长度、术后首次肛门排气时间、术后镇痛药使用次数、住院时间均少于开腹组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），仅淋巴结清扫数的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术前、术后凝血功能的比较 见表3。

由表3可见，与手术前比较，两组患者APIT及INR均无明显变化（均P＞0.05），观察组患者PT显著延长，且差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组患者术后APTT及INR差异无统计学意义（P＞0.05），但PT显著延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。与术前相比，两组患者术后FIB及D-D均明显增高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组患者术后FIB及D-二聚体较对照组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较 两组患者均未出现死亡病例。观察组术后出现淋巴瘘1例，胃瘫2例，下肢深静脉血栓3例，术后并发症发生率为10.7%；对照组术后出现胰瘘2例，胃瘫4例，肠梗阻1例，败血症1例，并发症发生率为14.3%。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者术前、术后凝血功能的比较

3 讨论

3.1 临床疗效

3.1.1 根治程度 经过近20年的发展，腹腔镜胃癌根治术的技术已被越来越多的外科医师所掌握，因其具有创伤小、术后恢复快、住院时问短等优点而备受亲睐，其近、远期疗效也得到充分肯定。但是，目前临床上对于进展期胃癌能否施行腹腔镜手术尚存在一定争议，主要原因是腹腔镜胃癌手术能否达到与开腹手术相同的安全性：（1）能否充分切除肿瘤组织，保证足够的切缘；（2）淋巴结清扫是否彻底；（3）操作中是否能执行无瘤原则。Tanimura等[3]回顾性对比分析235例腹腔镜胃癌D2根治术和200例开腹手术发现，两组平均淋巴结清扫数目分别为31枚和30枚，差异无统计学意义，说明腹腔镜胃癌手术在淋巴结清扫方面完全可达到开腹手术的效果。本组术中平均淋巴结清扫数目为（21.50±4.14）枚，与对照组无明显差异，并发症发生率亦无明显差异，证明腹腔镜胃癌根治术具有满意的根治效果。

3.1.2 术后并发症 Huscher等[4]报道，腹腔镜胃癌手术组手术并发症发生率及术后病死率分别为26.7%、3.3%，与开腹组27.6%、6.7%相当。王家镔等[5]回顾性对比分析218例行腹腔镜胃癌D2根治术与311例传统开腹胃癌D2根治术发现，全组患者术后并发症发生率和病死率分别为16.1%、0.8%；腹腔镜组和开腹组并发症发生率（11.9%、19.0%）的比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后病死率（0.5%、0.9%）的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.1.3 疗效 Ohtani等[6]报道，腹腔镜胃癌组术后近期疗效明显优于开腹胃癌组。本研究结果显示，观察组术后首次肛门排气时间、术后镇痛药使用次数、住院时间均明显少于对照组。对于中远期疗效，Kitano等[7]对行腹腔镜胃癌根治术的116例早期胃癌患者平均随访45个月，未发现复发及转移者。Tanimura等[3]观察612例行腹腔镜胃癌根治术的早中期胃癌患者，对比同时期开腹胃癌患者情况，随访7年结果显示两组生存曲线及分期类似，说明腹腔镜胃癌根治术较开腹胃癌根治术有较好的近期临床疗效，且有相当的中远期疗效。

3.2 对凝血功能的影响 凝血过程是一系列凝血因子连锁激活的复杂过程，PT、APTT是反映血浆中相关凝血因子水平的指标；FIB是反映集团凝血功能的重要指标；D-D是交联性纤维蛋白在纤溶酶降解后形成的特异产物，为体内高凝状态及继发纤溶亢进的分子标志物。检测上述指标可灵敏且准确地反映机体凝血状态。血栓性疾病特别是深静脉血栓是手术后严重并发症之一，发现或处理不及时，会进一步恶化，甚至危及患者生命[8-9]。19世纪中期，Virchow提出术后深静脉血栓形成的3项因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态,至今已被国内外学者公认。腹腔镜手术时的气腹以及头高脚底体位会造成的静脉血流滞缓，损伤内皮细胞，进而激活凝血及纤溶系统，阻碍抑制因子与凝血因子的结合，静脉瘀滞还可导致血管内膜微小撕裂，从而导致内膜下胶原纤维暴露，参与凝血过程，这些都可导致高凝状态及凝血功能改变[10-12]。本研究发现，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，术后患者PT均显著延长，D-D及FIB均显著升高，相对于传统手术，腹腔镜手术后患者PT时间延长更加明显，D-D及FIB水平也进一步升高。由此可见，腹腔镜胃癌根治术由于存在促凝及血栓形成的诱因，术后患者处于明显的高凝状态，存在术后发生血栓性疾病的风险，应在围手术期采取积极预防措施。

尽管腹腔镜胃癌根治术的疗效已得到肯定，但至今仍未有大宗临床随机对照研究证明其确切疗效，且胃癌根治术操作流程复杂、难度大，腹腔镜视角缺乏易于识别的解剖学标志和整体解剖方位感，缺乏如开腹手术各种拉钩的暴露和充足的手术助手协作，不可能同传统开腹手术一样对整个手术视野充分暴露，故在腹腔镜下完成胃癌根治术对操作人员的腹腔镜操作技巧及助手的配合要求均较高[13]。随着腹腔镜胃癌根治术的规范与技术的进一步成熟以及手术器械的更新，腹腔镜胃癌根治术对腹膜种植转移的影响逐步明确，腹腔镜胃癌根治术必将在胃癌手术中扮演越来越重要的角色。

[1]胡伟国,郑民华,马君俊,等．腹腔镜根治术在早期胃癌治疗中应用价值[J]．中国实用外科杂志,2007,27(11)：876-878．

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[3]Tanimura S,Higashino M,Fukunaga Y,et al．Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J]．Surg Endosc,2005,19(9)：1177-1181．

[4]Huscher C G,Mingoli A,Sgarzini G,et al．Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial[J]．Ann Surg,2005,241(2)：232-237．

[5]王家镔,黄昌明,郑朝辉,等．腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价[J]．中华外科杂志,2010,48(7)：502-505．

[6]Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al．Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer[J]．J Surg Res,2011,171(2)：479-485．

[7]Kitano S,Shiraishi N,Kakisako K,et al．Laparoscopy-assisted Billroth-I gastrectomy(LADG)for cancer：our 10 years'experience [J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(3)：204-207．

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[13]兰远志,余佩武,钱锋,等．腹腔镜胃癌根治术团队中助手的配合与体会[J]．中华胃肠外科杂志,2012,15(2)：185-186．

Comparison of laparoscopic assisted with open distal gastrectomy for patients with gastric cancer

Objective To compare the clinical effects between laparoscopic assistance and open distal gastrectomy for patients with gastric cancer．MethodsFifty six patients with gastric cancer underwent laparoscopic assistance distal gastrectomy(group L)and 56 cases received open distal gastrectomy(group O)were included in the study．The intraoperative and postoperative information,the number of dissected lymph nodes,postoperative complications were compared between two groups．The prothrombin international normalized value(INR),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),D-dimer and fibrinogen(FIB)levels were measured before and after operation in both groups．ResultsThe operative time in group L was significantly longer than that in group O．However，the mean blood loss，the frequency of analgesics use after operation were less and first flatus time,total hospital stay were shorter in group L than those in group O(all P＜0．01)．The postoperative prothrombin time(PT)was significantly increased than that before operation in group L(P＜0．05),and PT in group L was also significantly higher than that in group O(P＜0．05)．Compared with preoperative levels,D-dimer and fibrinogen(FIB)in both groups were significantly increased(P＜0．05);while the postoperative D-dimer and fibrinogen(FIB)levels in group L were significantly higher than those in group O(P＜0．05)．The postoperative complications in group L were significantly lower than those in group O (10．7%vs 14．3%,P＜0．05)．ConclusionLaparoscopic-assisted distal gastrectomy is a safe and feasible procedure,but it may lead to hypercoagulative state and thrombotic diseases．

Gastric cancerGastrectomy Laparoscopy Coagulation function

2013-08-30）

（本文编辑：欧阳卿）

浙江省医药卫生科学研究基金项目（2013KYB017）

310014 杭州，浙江省人民医院胃肠外科（徐继、孙元水、邵钦树、叶再元），望江山院区普外科（倪海滨）；温州医科大学研究生院（吴芳）