一次性包皮环切缝合器与商环治疗包皮过长和包茎的疗效对比分析

杨克冰 朱选文 张士更 黄晓军 陈刚 傅骏 朱红卫 吕伯东

一次性包皮环切缝合器与商环治疗包皮过长和包茎的疗效对比分析

杨克冰 朱选文 张士更 黄晓军 陈刚 傅骏 朱红卫 吕伯东

目的 比较分析一次性包皮环切缝合器和商环治疗包皮过长和包茎的临床疗效。方法选取行包皮环切术的290例患者，应用一次性包皮环切缝合器手术145例（A组），应用商环手术145例（B组）。分别观察两组手术时间、术中及术后勃起疼痛评分、术中出血量、切口愈合时间、术后并发症（水肿、出血、感染、切口开裂）及患者满意度。结果两组患者手术时间及术后疼痛评分的差异均无统计学意义（均P＞0．05），术中勃起疼痛评分、术中出血量、切口愈合时间及术后并发症发生率的差异均有统计学意义（P＜0．05或0．01）。结论两种包皮环切术均获得满意效果。一次性包皮环切缝合器法可明显减轻围手术期疼痛，缩短切口愈合时间，降低术后（水肿、出血、感染、切口开裂）等并发症的发生率；而商环手术后出血和皮下血肿发生率较少。

一次性包皮环切缝合器 商环 包皮环切术 疗效

目前，包皮环切术常用的手术方式主要包括传统包皮手术法（如背侧剪开包皮环切法、袖套式包皮环切法等[1]）及器械（塑料环套）法（如中国商环[2]）。近年来，我院采用一次性包皮环切缝合器和商环分别进行包皮环切术，现对两种手术方式的疗效作一对比分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2012-09—2013-09月我院收治的包皮过长和包茎患者290例，年龄5～72岁，平均28岁；其中包皮过长205例，包茎85例。按就诊时间（门诊单双日）结合患者意愿分为一次性包皮环切缝合器组（A组，145例）和商环组（B组，145例），其中A组年龄5～72（25±4.3）岁；包皮过长99例，包茎46例；B组年龄7～66（27±2.5）岁，包皮过长106例，包茎39例。两组患者年龄及病变类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 手术均由高年资主治医师以上级别医师操作。术前行血常规、凝血功能、输血十项等检查，患者签署知情同意书。所有患者术前45min取复方利多卡因乳膏（含2.5%丙胺卡因和2.5%利多卡因，北京紫光制药有限公司生产）5～10ml均匀涂抹于整个阴茎表面（包括龟头、内板和外板交界区域、阴茎体部及根部），术前15min再取等量乳膏均匀涂抹相同部位。

1.2.1 A组 选取一次性包皮环切缝合器（狼和牌，江西源生狼和医疗器械有限公司制造，图1）。根据年龄和阴茎周径大小选用合适型号。表面麻醉起效后，常规备皮、碘伏消毒、铺巾（图2）；包茎者先背侧剪开并扩大包皮口，内侧涂抹乳膏后5～10min再行内板分离术；系带过短者先横行离断系带充分伸直阴茎，用5-0可吸收缝线纵行缝合；再取4把止血钳分别钳夹于包皮缘将包皮提起，将已拆分的钟罩形部件放入包皮内，轻按不锈钢拉杆尾端确保钟罩完全罩在龟头上同时保持钟罩沿与冠状沟缘平行（图3）；确定切割的部位并确保系带处于松弛状态；固定包皮后助手拿扎带或丝线将包皮捆在不锈钢拉杆上（图4）；保持位置不变，将手柄部件套上后左手握持住整个器械（图5），右手将调节旋钮部件旋上并收紧至拉杆尾端面与旋钮面相平或稍突出（＜5mm），再次确定切割部位无误（否则须松开旋钮再次调整）；去除保险扣，在靠近手柄的头部2/3处用力按下，手柄一前一后按下时，有意将力量偏向后下一侧，尽可能使手柄同时按下，用力要稍缓慢持续，两手柄被按下后保持10s左右，以达充分切割和缝合（图6）；松开按压并辅助拉开手柄，旋出调节旋钮5mm左右，通过旋钮向前推开切割部位，观察是否完全切断，如有少许未切断，可用刀片或剪刀修剪，同时轻柔旋出钟形龟头座并立即用干纱布裹住手术部位约5min（图7）；松开后快速观察缝合情况（图8），一般均不需特殊处理，若见迅速形成较大血肿或搏动性出血时，须加缝1～2针止血；最后用凡士林或碘伏纱布等敷料缠裹，予自粘型弹力绷带适当加压包扎。

图1 一次性包皮环切缝合器

图2 表面麻醉后消毒铺巾

图3 将已拆分的钟罩形部件放入包皮内

图4 固定包皮后丝线将包皮扎在拉杆上

图5 将手柄部件套底座上

图6 将调节旋钮旋上收紧并击发环切器装置

图7 切除包皮并用干纱布压迫手术部位约5分钟

图8 松开后观察切口渗血情况

1.2.2 B组 使用商环专用软尺测量非勃起状态下阴茎冠状沟下方阴茎体周径，并根据测量尺读数窗口显示型号依次选择不同大小商环（芜湖圣大医疗器械技术有限公司专利制造）。麻醉起效后常规备皮、碘伏消毒、铺巾；取内环套入阴茎后，4把止血钳分别钳夹于包皮缘3、6、9、12点处并将包皮提起，包茎伴粘连者先于阴茎背侧切开包皮外口，碘伏消毒包皮内板以及龟头，内侧涂抹乳膏后5～10min再分离内板；将包皮向外翻转至完全覆盖内环，显露冠状沟，沿内环凹槽安装外环，闭合第1齿调整扣；再次调整内板，至内环距冠状沟约0.5～0.8cm，并保持包皮光整，边距匀称，闭合第2齿固定扣；沿外环缘剪除多余包皮，切缘作减张切口，术毕。

1.3 术后用药及注意事项 两组患者术后均常规使用抗生素和雌激素类药物3～5d，敷料污染时及时更换处理。A组患者1周后可淋浴，浴后切口予0.5%碘伏消毒（2次/d以上）；B组患者术后8～9d取环，创面凡士林纱布包裹，隔日换药直至创面痊愈。1个月内两组患者均避免剧烈活动和性生活。

1.4 观察指标[3]手术时间：从麻醉起效到手术结束时间；术中及术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法分别记录术中（术后即刻）和术后（术后24h内）的疼痛评分；术中出血量：以一块5cm×5cm纱布吸血5ml计算；切口愈合时间：切口干燥无分泌物，包皮内外板切缘自然融合且无明显压痛；术后并发症：水肿、出血、感染、切口开裂等事件总发生率；切口满意度：术后1～2个月门诊复查或电话随访满意程度（满意和不满意）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后10d恢复情况的比较 见图9-10。

图9 A组术后第10天外观

图10 B组术后第10天外观

由图9-10可见，A组术后第10天切口已基本痊愈，部分钛钉已脱落；B组拆环后切口结痂尚未脱落，伴局部炎症水肿明显。

2.2 两组患者各观察指标的比较 见表1。

表1 两组患者各观察指标的比较

由表1可见，两组患者手术时间及术后疼痛评分的差异均无统计学意义（均P＞0.05），其他各观察指标的差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）。

3 讨论

包皮过长和包茎是泌尿外科常见疾病。商环的原理是利用包皮环内环和外环之间的压力使远端包皮坏死脱落并愈合[4]。由于商环术中需外翻包皮，表面张力相对较大，扣上塑料外环后有一定切割效应，在术后带环7～10d期间由于组织缺血坏死、阴茎夜间勃起时牵拉内外板等因素，导致创口撕裂分离，创面分离后暴露在外，炎症水肿期渗液容易成为细菌培养基，易继发感染，且包皮局部神经丰富，受炎症因子刺激，阴茎异常勃起可导致后期疼痛感觉明显。此外，拆环时患者疼痛明显，拆环后伤口皮肤结痂坏死、脱离、皮下小淋巴管及血管重建需一定的自然过程，耗时较长，拆环后伤口愈合时间较长[3]。

一次性包皮环切缝合器设计原理来源于管形胃肠吻合器。通过按压手柄，将钉仓中的缝合钉顶出缝合包皮切缘，同时刀片将过多包皮切除，切割和缝合一次成型。缝合钉为钛合金材质，组织反应小；钛钉排列整齐、缝合均匀、间距相等（1～1.5mm），可达到充分止血效果。该设备手术机械化程度高，操作简便无需缝合、手术时间短、切口平整美观，术后勃起性疼痛轻、组织水肿小、无切口感染发生率，患者满意率高。为了提高该手术效果，笔者体会如下：（1）手术采用表面涂抹麻醉法：传统针刺阴茎背神经阻滞麻醉时麻醉药物（1%利多卡因）用量一般为10～15ml，术中效果不佳，加用阴茎根部腹侧阻滞麻醉药物剂量更大，而且麻醉过程中患者疼痛不适，尤其是局部注射第一针[5]。Taddio等[6]报道，使用利多卡因和丙胺卡因复合乳膏能减少包皮环切术中疼痛而且无不良影响，既消除了患者的恐惧感，减轻了术中疼痛评分，又减少了术后皮下出血和水肿发生。（2）包茎、内板粘连或系带过短需依次剪开扩大包皮口、分离粘连内板以及系带矫正。（3）为避免系带和龟头损伤，须确保龟头进入钟罩内，同时保持钟罩沿与冠状沟缘平行，并保留一定的系带长度。（4）击发环切器手柄装置后，应保持10s左右以确保组织切断、钛钉充分闭合。（5）松开手柄去除钟罩后需按压止血5～10min再观察切口。对于有活动性出血或发现迅速形成较大的血肿，应立即以5-0可吸收线缝扎止血，缓慢渗血一般均不需特殊处理。上述情况多见于阴茎包皮浅表血管增粗、分支较多且皮下筋膜层较厚的患者。（6）术后1周钛钉自行相继脱落，少数钛钉1个月后若仍未脱钉，6～8周随访时可予拆除。本组术后脱钉起始时间为（10±4.2）d，脱钉结束时间为（38±3.2）d。

本研究结果显示，A组在术中和术后勃起疼痛评分、切口愈合时间、术后并发症（包括切口感染率、裂开、水肿率）等方面均优于B组，尤其在围手术期疼痛评分、水肿率和切口愈合天数等方面疗效显著。可见两种包皮环切法均具备手术时间短、切口满意度高等优点，但一次性包皮环切缝合器在术中和术后疼痛评分、术后切口水肿率、感染率、裂开率以及切口愈合时间等方面优于商环。因此笔者认为，一次性包皮环切缝合器手术操作简便，较商环更接近机械化和标准化，操作熟练以后更有利于减少围手术期疼痛及包皮环切术后水肿、感染、裂开等并发症，在包皮手术中值得推广应用。

[1]Peng Y F,Cheng Y,Wang G Y,et al．Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision[J]．Asian J Androl, 2008,10(3)：447-454．

[2]吕年青,李石华,David Sokal,等．中国商环(Shang Ring)男性包皮环切技术临床应用研究进展[J]．中华男科学杂志,2011,17(3)：195-202．

[3]Morris B J,Wamai R G．Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIV infection[J]．Int J STD AIDS,2012,23(3)：153-159．

[4]王刚,吴士良,徐文峰,等．采用包皮除去环行成人包皮环切术[J]．中华泌尿外科杂志,2001,22(6)：369．

[5]张伟,申岩,杨文增,等．阴茎中部无针麻醉袖套式包皮环切治疗包皮过长[J]．国际泌尿系统杂志,2011,31(3)：302-304．

[6]Taddio A,Stevens B,Craig K,et al．Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision[J]．N Engl J Med,1997,336(17)：1197-201．

Treatment of redundant prepuce and phimosis with disposable circumcision suture device versus ShangRingTMcircumcision device

Objective To compare the application of disposable circumcision suture device with ShangRingTMcircumcision device in treatment of redundant prepuce and phimosis．MethodsTwo hundred and ninety patients with redundant prepuce and phimosis were enrolled in the study,among whom 145 patients underwent circumcision with disposable circumcision suture device(group A)and another 145 patients with ShangRingTMcircumcision device(group B)．The operative time,erectile pain score (VAS)during and after the operating,intraoperative bleeding volume,duration of wound healing,postoperative complications(edema,incision bleeding,infection,dehiscence)and satisfaction of patients were observed and compared between two groups．ResultsThere were no significant differences in operative time and erectile pain score(VAS)after the operating between two groups（P＞0．05）．The pain score(VAS)during the operating was lower,the intraoperative bleeding volume was less,the duration of wound healing was shorter and the postoperative complication rate was lower in group A than those in group B（P＜0．05 or 0．01）．ConclusionThe results of circumcision using two devices are both satisfactory．The indicators of perioperative pain score,duration of wound healing and postoperative complications with disposable circumcision suture device are better；while the incidence of haemorrhage and ecchymoma is less for ShangRingTMcircumcision device．

Disposable circumcision suture device Shang ring Circumcision curative Effect

2013-12-11）

（本文编辑：欧阳卿）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科（杨克冰、张士更、黄晓军、陈刚、傅骏、朱红卫、吕伯东）；浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（朱选文）

吕伯东，E-mail：lbd168@126.com