腰椎管内椎间盘游离髓核的MRI表现及诊断价值

郏格拉，刘建中，魏五洲，姜义杰

（1.河南省漯河市第六人民医院放射科，河南 漯河462000；2.河南省上蔡协和医院放射科，河南 驻马店463800）

腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛的常见病因之一，而腰椎管内髓核游离是腰椎间盘突出症的一种特殊类型，患者临床症状常较重、体征较明显，往往需手术治疗。常规CT检查易漏诊，而MRI具有多方位成像等特点，游离髓核的显示准确率高，有利于指导临床治疗方案的选择［1］。现搜集2012年10月至2013年6月漯河市第六人民医院26例经手术病理证实的腰椎管内椎间盘游离髓核患者的MRI检查资料，探讨MRI对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例中，男18例，女8例；年龄27～59岁，平均39岁。病程1 d～8年，平均1.5年。患者多为重体力劳动者或有久坐史。临床主要症状：腰腿痛24例，下肢麻木18例，行走困难8例，下肢肌肉痉挛3例。查体：直腿抬高试验＜45°者15例，跟腱反射消失者4例。

1.2 仪器与方法 采用 Philips Intera 1.5 T MR仪行常规检查。患者取仰卧位，矢状位扫描序列包括 TSE T1WI、TSE T2WI、T2WI频率衰减脂肪抑制（spectral attenuated inversion recovery，SPAIR）。TSE T1WI：TR 400 ms，TE 8 ms；TSE T2WI（SPAIR）：TR 2 500 ms，TE 100 ms；层厚4 mm，层距0.4 mm，FOV 30 c m×30 c m，矩阵332×640，连续扫描12～15层，NEX 4次。横断位扫描序列为 TSE T2WI：TR 3 000 ms，TE 120 ms；层厚4 mm，层距0.4 mm，FOV 20 c m×20 c m，矩阵224×400，连续扫描3～5层，NEX 6次。12例加行Gd－DTPA对比剂增强扫描，剂量0.1 mmol／kg体质量，注药前先常规行T1WI频率预饱和脂肪抑制（spectral presaturation inversion re－covery，SPIR）矢状位扫描，注药后立即行矢状位、横断位及冠状位扫描，扫描序列仍为T1WI SPIR，参数同TSE T1WI。

1.3 影像分析 MRI资料均由2名高年资医师分析阅片，分别确定游离髓核部位、形态、信号、游走方向、游离髓核与供体椎间盘、神经根的关系及周围组织结构的变化。当2名医师意见不一致时，通过讨论达成一致。

2 结果

2.1 游离髓核发生部位及形态 游离髓核来源于椎间盘突出之后断裂的髓核组织（图1）。本组26例中，24例位于硬膜外间隙前部，其中18例位于椎弓根内侧，4例位于椎间孔处，2例位于黄韧带区（图2）；仅2例位于髓外硬膜下。26例游离髓核中，供体椎间盘来源于L4～5、L5～S1及L3～4分别为14、10及2例，其中L4～5和L5～S1共占92.3%。游离髓核在椎管内向下游走14例（图3～5），向上游走6例，向后游走6例，其中髓核向上、下游走占76.9%。26例均为单发病灶，呈圆形、卵圆形、条带状或不规则形。最大者为10 mm×15 mm×13 mm，最小者为5 mm×10 mm×12 mm。

2.2 MRI表现 MRI平扫：26例游离髓核与供体椎间盘髓核比较，18例呈等T1等T2信号，其中2例合并斑点状低信号灶；6例呈等T1长T2信号，其中3例T2WI合并片状低信号；2例呈长T1短T2信号，其中1例T2WI合并斑点状高信号。8例SPIR T1WI呈等信号（图4），16例供体椎间盘信号减低，14例椎间隙变窄，椎管狭窄12例，后纵韧带断裂8例，12例合并椎体后缘骨质增生，4例合并Ⅱ型椎体终板炎。增强扫描：12例游离髓核边缘均有环形中、高度强化，中心部分均无强化（图5，6）。

2.3 MRI诊断与手术病理结果比较 26例均经手术病理证实，其中14例术前MRI平扫即已正确诊断，12例经增强扫描正确诊断。MRI检查结果与手术病理诊断符合率达100%。

3 讨论

3.1 腰椎管内椎间盘游离髓核的病理及临床表现正常椎间盘由中心的胶冻状髓核和周围的纤维环包裹构成，正常髓核含水量丰富且具有可塑性，其形态可随脊柱运动改变而变化。由于椎间盘血供极少，营养来源多依靠软骨终板的渗透作用［2］。反复急慢性劳损导致椎间盘含水量和蛋白聚糖减少、纤维化，以致断裂，髓核从断裂的纤维环中突出，冲破纤维环与供体椎间盘分离，游离适当距离，形成硬膜外肿块［3］。临床常表现为腰腿痛、下肢麻木、间歇性跛行，甚至出现马尾综合征等。

3.2 腰椎管内椎间盘游离髓核的MRI表现 腰椎间盘退变的髓核组织与断裂的纤维环分离，离开供体椎间盘平面进入椎管内，即成为游离髓核碎片。游离的髓核多见于椎管内硬膜外，如椎弓根内侧、椎间孔处或黄韧带区等，罕见于髓外硬膜下［4－5］；游离的髓核甚至可见突破硬膜进入蛛网膜下腔及神经根袖内［6－7］，类似于椎管内肿瘤。本组26例游离髓核中，位于硬膜外间隙前部者占92.3%（24／26），其中18例位于椎弓根内侧，4例位于椎间孔处，2例位于黄韧带区；仅2例位于髓外硬膜下，与文献［8－9］报道基本一致。本组26例游离髓核中，92.3%发生于L4～5及L5～S1，可能与下腰椎活动度大、劳损发生率高有关。游离的髓核可超出同一椎间隙上、下软骨平面。因体位和重力的关系，游离髓核常向椎管下方游走（14／26），少部分向上方游走（6／26），亦可向后水平游走（6／26）。病灶多为单发，呈圆形、卵圆形、条带状或不规则形。

游离髓核在T1WI上呈中等或低信号，但较脑脊液信号稍高；在T2WI上一般呈中等或低信号，与髓核内水分脱失程度有关。当髓核组织钙化时，钙化灶在各序列上均呈低信号。少数情况下，游离髓核与供体椎间盘之间可见一低信号带，与后纵韧带破裂形成的低信号带，二者共同存在形成“双线征”。当游离髓核位于硬膜外时，同侧蛛网膜下腔受压变形或局部闭塞，硬膜囊和／（或）脊髓外形受压，硬膜外脂肪受推压移位；当游离髓核位于髓外硬膜下时，同侧蛛网膜下腔增宽。

增强扫描：游离髓核脱出到血运丰富的硬膜外间隙后相当于异物，自身免疫反应导致炎性反应的发生，在脱出髓核的周围形成肉芽组织。该肉芽组织被对比剂环形强化，中心髓核无强化，即“牛眼征”，有助于与神经纤维瘤及脊膜瘤等鉴别，是确诊的主要依据。本组15例均表现为环形强化。游离髓核常有伴随征象，包括椎间隙变窄以及椎间盘信号减低，椎间盘脱出所致“狭颈征”，椎体骨质增生和终板炎等，借此可提示供体椎间盘来源。

3.3 MRI对腰椎管内椎间盘游离髓核的诊断价值MRI利用T1WI和T2WI各自的信号特点，不仅可以显示椎间盘游离髓核的信号改变，而且可以直接观察纤维环破裂的程度，以及脊髓、马尾神经和神经根的受压情况；在矢状面T2WI上，脑脊液呈高亮信号，可以清楚显示蛛网膜下腔的大小，有助于明确游离髓核与硬膜囊、脊髓、神经根的对应关系，有利于术前精确定位和定性诊断。CT虽然扫描时间短，但仅能行横断位成像、分辨力不足，易致误诊和漏诊［10－11］。本组26例中，术前 MRI诊断与手术病理结果符合率达100%。

3.4 腰椎管内椎间盘游离髓核的鉴别诊断 ①与其他腰椎间盘突出症的鉴别：a.椎间盘膨出，矢状位见椎间隙变窄，椎间盘变薄向后膨出，含水量少，髓核信号异常，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号，相应硬膜囊前缘轻度、呈弧形受压，但尚未压迫脊髓；横断位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。b.椎间盘突出，矢状面见椎间盘变扁呈舌状、超过椎体后缘突向椎管，硬膜囊前缘出现明显弧形压迹或硬膜囊受压中断，腰椎管脂肪线被突出的椎间盘截断，硬膜外脂肪移位，间盘信号改变与椎间盘膨出相同；横断位见椎管正中或偏一侧局限性突出的软组织信号影；冠状位可见腰椎侧弯，腰椎间隙两侧不对称。c.椎间盘脱出，矢状位T1WI、T2WI均见髓核呈块状突入椎管、与未脱出部分之间有窄颈相连，横断位T1WI上可见脱出的髓核左右移位。②与肿瘤或血肿鉴别：肿瘤一般表现为边界清楚，呈圆形、椭圆形或哑铃形，密度不均匀，有囊性变；增强扫描时，因肿瘤血运丰富而呈不均匀强化，信号与周围椎间盘组织不一致。游离型腰椎间盘突出症一般表现为髓核边界不规则，边界不清，与椎间盘母核相连，密度相同，信号一致；增强扫描因髓核血运不丰富而不强化，信号与周围椎间盘组织一致［12］。

综上所述，MRI对腰椎管内游离髓核的诊断敏感性、特异性均较高，能为临床手术治疗方案的制定提供重要依据，可作为诊断腰椎管内椎间盘游离髓核的首选方法。

图1 矢状位T 1 WI平扫示L 5～S1椎间盘突出的髓核组织断裂，位于椎间孔处（↑），呈类圆形，与供体椎间盘呈等信号，其间可见一线形裂隙，局部椎管明显狭窄 图2 横轴位T 2 WI平扫示游离髓核位于黄韧带区（↑），呈不规则形，不均匀等T 2信号，可见点、片状低信号，邻近蛛网膜下腔及马尾、终丝明显受压移位 图3，4 同一患者 图3 矢状位T 2 WI示游离髓核向下游走（↑），呈不均匀长T 2信号，其内可见低信号图4 矢状位T 1 WI SPIR平扫示游离髓核呈等信号（↑） 图5，6 同一患者，矢状位和冠状位SPIR T 1 WI增强扫描，游离髓核向下游走，呈类圆形，病灶呈边缘不规则环形强化，中心无强化表现（↑），伴同侧神经根受压，二者分界不清。L 5～S1椎间隙变窄，与供体椎间盘间可见“狭颈征”

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