大肠息肉内镜漏诊及其相关因素分析

楼国春 杨建民 柯进晶 徐启顺 吴伟权

大肠息肉内镜漏诊及其相关因素分析

楼国春 杨建民 柯进晶 徐启顺 吴伟权

目的 了解电子结肠镜检查的息肉漏诊情况，分析漏诊息肉的内镜和病理特点，并探讨息肉漏诊的影响因素。方法回顾近两年来接受2次或以上电子肠镜检查（间隔时间不超过180d）的患者资料，分析息肉漏诊率，漏诊息肉的内镜和病理学特点及其影响因素。结果178例符合条件的患者中，基础息肉314颗，漏诊息肉87颗，息肉漏诊率为27．7%。漏诊息肉中直径＜5、5～＜10、≥10mm者分别为55．2%，32．2%，12．6%；Ip型、Isp型、Is型、II型息肉分别为：4．6%、17．2%、75．9%、2．3%；漏诊息肉的部位：直肠21．8%，乙状结肠41．4%，降结肠5．7%，脾曲0%，横结肠17．2%，肝曲1．1%，升结肠11．5%，回盲部1．1%；漏诊息肉中，肿瘤性息肉占64．0%，直径≥1cm、含有绒毛状成分或有高度异型增生3者之一的腺瘤占所有漏诊息肉的11．5%。息肉漏诊率与结肠镜的操作方法（单人法和双人法）、操作者的年资和结肠镜操作熟练程度，都不存在统计学相关。漏诊息肉数和基础息肉数明显相关（r=0．694，P＜0．01）。结论大肠息肉的漏诊在电子结肠镜检查中非常普遍。直径＜5 mm、Is型的大肠息肉漏诊率最高。息肉漏诊最常见发生于直肠、乙状结肠和横结肠。漏诊息肉数和基础息肉数明显相关。

结肠镜 结肠息肉 漏诊

大肠息肉尤其是腺瘤性息肉是结肠癌的癌前病变，及时发现和治疗，能终止肿瘤的发生、发展，极大减少结直肠癌的发病率。经结肠镜检查排除或切除结肠息肉的人群，较之普通人群，结肠癌的发病率降低76%～90%。但是结肠镜检查却具有较高的大肠息肉漏诊率，即使是具有丰富内镜经验的医师，结肠息肉漏诊率仍然达到6%～24%[1-2]；即使是直径＞1cm的较大息肉，漏诊率仍高达6%～12%[2-3]。怎样降低大肠息肉漏诊率，是内镜医师需要思考和改善的问题。国内却鲜见大肠息肉漏诊率的相关研究报道。现对近两年我院180d内接受2次或以上电子结肠镜检查的患者资料进行回顾性分析，对大肠息肉的漏诊情况及其相关因素作统计学分析，以期寻找大肠息肉漏诊的影响因素，帮助临床医师减少内镜检查中大肠息肉漏诊的发生，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月至今，根据纳入标准成功入选的患者共178例，其中男124例，女54例，年龄26～83（56.03±13.54）岁。

1.2 纳入标准 （1）180d内先后2次或以上接受结肠镜检查（2次以上者，取最早的2次检查结果），并至少1次发现息肉的患者；（2）2次检查均到达回盲部；（3）肠道准备满意。

1.3 排除标准 （1）结肠镜报告中所需分析信息不完整的病例；（2）炎症性肠病病例；（3）有结直肠手术史的病例；（4）息肉数≥15颗的病例。

1.4 方法 漏诊息肉的大小、部位和病理以检查报告记录为准，形态分型结合报告描述和图片情况，分为（1）隆起型：有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）、广基型（Is）；（2）平坦型（Ⅱ型）。漏诊息肉数计算：漏诊息肉数=两次结肠镜检查发现的总息肉数-首次结肠镜检查发现的息肉数，基础息肉数=首次检查发现的息肉数+漏诊息肉数，基于息肉数目的漏诊率=（漏诊息肉数÷基础息肉数）×100%，基于患者的息肉漏诊率=（息肉漏诊患者例数÷总患者例数）×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，分类变量用率描述，率的比较采用χ2检验，漏诊息肉及其影响因素采用Spearman等级相关分析。

2 结果

2.1 一般情况 178例患者前后两次结肠镜检查的平均间隔（46.7±49.0）d。178例患者首次结肠镜检查发现息肉数227颗，首次切除息肉数71颗，第2次检查发现息肉数243颗，漏诊息肉数87颗，基于息肉数目的息肉漏诊率为27.7%。其中，单人结肠镜检查患者漏诊率为28.5%，双人结肠镜检查患者漏诊率为26.2%。全部患者中发生大肠息肉漏诊的患者为67例，基于患者的息肉漏诊率为37.6%。

2.2 漏诊息肉的内镜和病理学特征 见表1。

2.3 漏诊息肉及其影响因素相关性分析 见表2。

由表2可见，对多种可能影响息肉漏诊的因素进行统计学分析发现，肠镜操作方法（单人法与双人法）和结肠镜操作者的年资、熟练程度对大肠息肉的漏诊率并无明显影响。漏诊息肉数与基础息肉数明显相关，基础息肉越多，漏诊的息肉也越多（r=0.694，P＜0.01）。

表1 漏诊息肉的内镜和病理学特征

3 讨论

大肠息肉的漏诊非常普遍，我们的数据显示息肉漏诊率为27.7%，这与国外报道的漏诊率基本符合。需引起我们警惕的是，晚期腺瘤的漏诊率并不低。直径≥10mm、含有绒毛状成分或有高度异型增生3者之一的腺瘤占所有漏诊息肉的11.5%（10/87）。87颗漏诊息肉中，绒毛状腺瘤和管状-绒毛状腺瘤5颗（其中3颗伴有局灶高级别瘤变）。甚至1颗扁平息肉病理诊断为中分化腺癌。

大肠息肉的漏诊和息肉的大小、形态、部位明显相关。5mm以下的息肉漏诊率最高，但是10mm以上的息肉漏诊也不少见。形态分型中，以Is型息肉最为多见。虽然结肠任何部位都可以漏诊息肉，但是以直肠和乙状结肠最多见，这可能与我们的肠镜检查常规采取左侧卧位有关，空气在右半结肠积聚，相反左半结肠由于位置低，肠腔舒展不佳，容易形成黏膜皱褶和盲区；其次，横结肠息肉漏诊也较常见，可能与横结肠游离度较高，肠腔扭曲皱折增多有关。这提示我们，大肠的形态会影响息肉的漏诊，退镜时对形态不规则区域的肠段需进行特别仔细的观察。

表2 漏诊息肉及其影响因素相关性分析（颗）

为了探讨结肠镜操作相关的因素是否会影响大肠息肉的漏诊，我们分别对结肠镜检查者的年资、操作熟练程度和肠镜的操作方法，与大肠息肉漏诊的相关性进行统计学分析。我们对结肠镜检查者的年资进行分层，把结肠镜检查者分为3组：年资＞20年；年资5～20年；检查者年资＜5年。采用χ2检验，发现3组间息肉漏诊率差异无统计学意义。对结肠镜检查者的熟练程度进行分层：人均进镜时间10min以下和人均进镜时间10min以上，共两组。采用χ2检验，发现息肉漏诊率差异亦无统计学意义。两种结肠镜操作方法单人法和双人法息肉漏诊率分别为28.5%和26.2%，差异亦无统计学意义。以上显示结肠镜检查者的年资、操作熟练程度、结肠镜操作方法与大肠息肉漏诊率无明显相关。

漏诊息肉数与基础息肉数明显相关，基础息肉越多，漏诊的息肉也越多。提示我们对于结肠多发息肉的患者，观察要尤为细心，其肠镜随访的时间也应该相应更短。

但是，本文在分析结肠镜检查者及结肠镜操作方法与结肠息肉漏诊率的相关性时，存在有一定的缺陷。纳入分析的每位结肠镜检查者的检查例数较少，有可能导致我们不能观察到有统计学意义的差异。不同检查者组的受检者之间，以及不同操作方法组的受检者之间，在年龄、性别、基础疾病、遗传背景等方面可能存在偏倚（本文因为是回顾性资料而无法对比分析），而这也会影响到统计学结果的准确性。以后争取在工作中积累样本量更大，信息更详细的数据资料，应当能够弥补这些缺陷。

大肠息肉漏诊的原因主要有两方面。一是由于内镜技术本身或是患者体位、操作习惯等原因，在检查过程中存在一定的视野盲区（比如皱折背后的息肉），病灶无法显示。二是病变位于视野范围内，但是由于内镜图像处理水平或内镜医师的识别经验不足等主客观因素，病灶和正常组织之间缺少足够清晰的对比，未能识别辨别。升结肠和直肠的倒镜观察，可以观察到直视镜下皱襞后面的盲区黏膜；原理上可以减少大肠息肉的漏诊率，但是临床报道结论并不一致。David等[4]认为可以提高大肠息肉的检出率9.8%。Harrison等[5]则认为倒镜观察，没有明显减少大肠息肉的漏诊率。退镜过程中根据结肠的部位改变患者体位，使受检肠段空气充盈，肠腔黏膜舒展，该操作可能可以明显减少息肉的漏诊率[6]。广角内镜前端视野的广度由普通肠镜的130度增加为170度，有利于皱襞后面的黏膜观察，减少盲区，原理上应该可以减少大肠息肉的漏诊率。但是，实际结果却意义有限[7]。退镜过程中仔细观察，尽量减少遗漏的黏膜，特别是转弯和皱襞附近的黏膜。退镜时间7min以上，可以明显提高大肠息肉的检出率[8]。高清晰内镜、窄带成像技术（narrow-band imaging，NBI）和自体荧光成像技术（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的对比。然而，虽然3者可能对预测大肠息肉的病理诊断有较大的价值，但是并不能明显减少大肠息肉的漏诊率[9-11]。

综上所述，大肠息肉的漏诊在电子结肠镜检查中非常常见。直径＜5mm、Is型的大肠息肉漏诊率最高。息肉漏诊最常见发生于直肠、乙状结肠和横结肠。息肉漏诊率与操作者的年资、操作的熟练程度及结肠镜的操作方法，无明显相关。漏诊息肉数和基础息肉数两者之间明显相关。

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[4]DavidG．Missrateofright-sidedcolonexaminationduringcolonoscopy defined by retroflexion：an observational study[J]．Gastrointestinal Endoscopy,2011,74：246-252．

[5]Harrison M,Singh N,Rex D K．Impact of proximal colon retroflexion on adenoma miss rates[J]．Am J Gastroenterol,2004,99：519-522．

[6] James E．Dynamic patient position changes during colonoscope withdrawal increase adenoma detection：a randomized,crossover trial[J]．Gastrointestinal Endoscopy,2011,73：456-463．

[7]Deenadayalu V P,Chadalawada V,Rex D K．170 degrees wide-angle colonoscope：effect on efficiency and miss rates[J]．Am J Gastroenterol,2004,99：2138-2142．

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Missed diagnosis of colonic polyps with colonoscopy and its related factors

Objective To review the missed diagnosis of colonic polyps with endoscopy and the related factors．MethodsOne hundred and seventy eight patients received electronic colonoscopy twice with an interval of 180d．The pathological features of basal and missed colon polyps were reviewed and the related factors were analyzed．ResultsThe mean interval of two colonoscopic examination was 46．7±49．0 d．Total 314 basal polyps were found in 178 patients,and 87 polyps missed in 67 patients with a miss rate of 27．7%．The missed polyps of＜5mm,5～＜10mm and≥10 mm in diameter accounted for 55．2%，32．2% and 12．6%,respectively．Polyps of type Ip,Isp,Is and II were 4．6%,17．2%,75．9%and 2．3%,respectively;missed polyps in the rectum,sigmoid,descending colon,splenic flexure,transverse colon,hepatic flexure,ascending colon and cecum were 21．8%, 41．4%,5．7%,0%,17．2%,1．1%,11．5%and 1．1%;and the missing rate of advanced polyps accounted for 11．5%．No significant correlation was found between the miss rate and procedure of colonoscopy(single-person vs two-person,P＞0．05),neither between the miss rate and operators(P＞0．05)．The number of basal polyps was significantly correlated with the number of missed polyps(r=0．694,P＜0．01)．ConclusionRoutine white-light colonoscopy has a high missing rate of colonic polyps．Polyps of＜5 mm in diameter or type Is seem to be more likely to be missed．Most of missed polyps locate in the rectum,sigmoid and transverse colon．More basal polyps usually accompany with more missed polyps．

Colonoscopy Colonic polyps Miss rate

2013-03-18）

（本文编辑：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民医院消化内科