血栓通注射液对急性心肌梗死再灌注损伤防治作用

傅晓霞， 吕 健， 杨 帆， 肖文剑

（1.湛江市第一中医医院， 广东 湛江 524043； 2.广东医学院， 广东 湛江 524023）

血栓通注射液对急性心肌梗死再灌注损伤防治作用

傅晓霞1， 吕 健1， 杨 帆1， 肖文剑2

（1.湛江市第一中医医院， 广东 湛江 524043； 2.广东医学院， 广东 湛江 524023）

目的 探讨血栓通注射液对急性 ST段抬高型心肌梗死 （ ST-segmentelevationmyocardial infarction， STEMI） 再灌注后心脏的有效保护作用。 方法 选择具有溶栓指征的 STEMI患者 68 例， 治疗组 36 例尿激酶静脉溶栓联合滴注血栓通注射液， 对照组 32例单纯溶栓。 比较两组溶栓前后心肌酶、 心脏彩超结果； 随访 6个月， 观察心脏事件发生率。 结果 两组溶栓后 CK、 CK-MB峰值出现时间及峰值比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05） 。 治疗组患者在梗死相关冠脉再通后 7 d 和 14 d 心功能各指标改善明显优于治疗前 （P＜0.05）， 与对照组同期相比亦有明显改善 （P＜0.05）； 治疗组 6 个月内心脏事件发生率低于对照组 （P＜0.05）。 结论 血栓通注射液能对再灌注后心脏提供有效保护。

急性 ST段抬高性心肌梗死； 血栓通； 临床

急性心肌梗死是心血管系统的危重症，其病死率非常高。作者对本院收治的尿激酶静脉溶栓再通 的 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI） 病 例 ， 加静滴血栓通注射液，研究其对预防急性心肌梗死的再灌注损伤作用研究。现将研究的初步结果报告如下。

1 诊断标准

西医诊断按全国统一标准［1］。

（1） 剧烈持久的心绞痛。 （2） 特征性的心电图动态改变：ST段抬高呈弓背向上型； 宽而深的Q波； T波倒置。 （3） 血心肌标记物升高： 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 超过正常上限 2 倍以上； 肌蛋白抑制亚单位 （TnI） ＞0.05。

2 纳入及排除标准

纳入标准：同诊断标准。

排除标准： （1） 由于肾、 肝等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者； （2）过敏体质及对多种药物过敏者； （3） 并有肝、 肾及内分泌系统、 造血系统等严重原发性疾病； （4） 有精神异常及不愿合作者； （5） 凡能增加死亡风险的因素如高龄（ ＞75 岁）、 心源性休克、 严重室性心律失常、 完全性房室传导阻滞、主动脉夹层，以及未能控制的高血压等。

3 病例脱落标准

（1） 经筛选符合入组标准并纳入研究的受试者因某种原因退出； （2） 由于某种原因导致受试者死亡，无法继续执行本方案的病例。

4 一般资料

均为我院 2008 年 1 月 1 日—2012 年 12 月 31日住院的诊断为急性 ST段抬高性心肌梗死并且经间接指标判定溶栓 成功病例。 按随机 表［2］的原则，进入随机化分配 77例， 剔除 5例， 2例拒绝检查心电图，3例拒绝定期抽血检测。脱落4例，其中治疗组2例，1例出现过敏性皮疹，1例出现上消化道出血；对照组2例，1例出现凝血功能障碍，1例发生脑栓塞。 符合方案并随访完整的共68例，治疗组36例溶栓联合血栓通注射液静滴， 对照组32例单纯溶栓。两组一般资料如性别、 年龄、 发病时间及部位等病例数分布比较，统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组一般资料比较 （例）Tab.1 Comparision of general data （ n）

5 治疗方法

溶栓方 法参 考 相 关文 献［3］：两 组 患 者 均 使 用100 mL生理盐水 +尿激酶注射液 （ 生 产厂家为北京托毕西医药业公司， 批号国药准字 H20046252，规格每支 25 万 U） 150 万 U、 45 min 内静脉滴注，治疗组行溶栓治疗的同时给予5%葡萄糖注射液250 mL+血 栓 通注 射 液 （ 三 七 总 皂 苷， 每 支 装250 mg， 广西梧州 制药公司生产， 批号国 药准字Z20025652） 250 mg， 静 脉 滴 注， 每天 1 次， 连 续14 d。 其他常规治疗方法两组相同。

6 观察指标及方法

（1） 两组患者均于溶栓开始前和溶栓开始后每 2 h 检测 血 清 肌 酸 激 酶 同 工 酶 （CK-MB） 、 肌 钙蛋白 Tn I， 共 9 次； （2） 随访 6 个月， 每月进行 1次24 h动态 心电图检查， 共 6次， 观察患者心脏事件的 发 生 率。 （3） 治 疗 前 及 治 疗 后 24 h、 7 d、14 d 测 定 心 肌 梗 死 面 积 （ MIS） ， MIS 按 54 项 32分 Selvester QRS 记分 法［4］测 定 ，每 1 分 代 表 3%的左室面积；用彩色多普勒超声心动图测定左室射血分数 （Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

7 采用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理

8 结果

8.1 两组心肌酶峰值及出现时间的比较 两组Tn I、 CK-MB峰值出现时间相似， 差异无统 计学意义 （P＞0.05） 。 两 组 CK-MB、 Tn I的 峰 值 水平 比较， 差异均无统计学意义 （P＞0.05）。 见表 2。

8.2 两组发生心脏事件的比较 治疗 组再通 14 d内心律失常、梗死后心绞痛和心源性死亡数均显著低于对照组， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 治疗组再通6个月内再梗死、梗死后心绞痛和心源性死亡数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组心力衰竭、 心律失常发生率差异无统计学意义。 见表3。

表2 两组心肌酶峰值及出现时间的比较Tab.2 Com parision of m yocardium creatase peak value and emergence time

表 3 两组 14d及 6 个月心脏事件发生率比较 （例，%）Tab.3 Com parision of card iac event［ n（%） ］

8.3 两组对 MIS 及 LVEF的影响 两组溶栓后MIS 均逐渐缩小， 治疗 7 d 后治疗组 MIS 较对照组显著缩小， 差异有统计学意义 （P＜0.05）。 同组比较， 14 d 后， MIS 未见显著缩小， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 LVEF（射血分数） 7 d 即有明显好转， 14 d即完全恢复； 而对照组溶栓后7 d无明显好转，14 d 时见有所好转。 见表 4。

表4 心肌梗死面积及左室射血分数结果比较 （）Tab.4 Comparision of M IS&LVEF（）

表4 心肌梗死面积及左室射血分数结果比较 （）Tab.4 Comparision of M IS&LVEF（）

注： 治疗组 7d 后与溶栓前比较，*P＜0.05， 与对照组比较，△P＜0.05； 14 d 后与 溶栓 前比较，**P＜0.01， 与 对 照组 比 较，△△P＜0.05。 对照组 7 d 后与溶栓前比较， 差异无统计学意义； 14天后与溶栓前比较，▲P＜0.05

组 别 例数 时间 心肌梗死面积/% 左室射血分数/%治疗组 36 溶栓前33.1 ±3.5 42.3 ±3.6 24 h 26.8 ±2.9 41.5 ±2.7 7 d 15.4 ±3.8*△ 54.3 ±4.3*△14 d 13.4 ±5.2**△△ 62.7 ±5.2**△对照组 32 溶栓前 33.8 ±3.9 42.9 ±3.8 24 h 27.9 ±2.5 42.5 ±1.6 7 d 24.3 ±1.6* 45.5 ±3.4 14 d 21.6 ±2.7▲ 52.6 ±4.3▲

9 讨论

尽早溶栓治疗是恢复急性心肌梗死患者的缺血心肌再灌注、降低病死率的重要手段。但动物实验及临床观察显示，部分患者在梗死相关冠脉再通后，其心功能可能发生恶化，并见室性心动速、心室颤动等心率失常的发生率增加［5］， 这种现象被认为系再灌注性损伤所致［6］。 因此， 防治心肌再灌注损伤，尽快恢复心功能是心肌梗死再灌注治疗的重要组成部分。许多研究已证实，三七总皂苷（PNS） 对心血管系统疾病有着良好的治疗作用［7］。课题组前期研究发现，血栓通静滴治疗急性心肌梗死， 患者心功能指标改善明显优于治疗前［8］。

心肌酶是心肌损伤坏死范围及程度的重要指标， 有研究表明［9］， 溶栓成功患者或冠状动脉再通患者的酶峰值反而略高于溶栓未成功患者或冠脉闭塞患者 （P＞0.05）， 此结果表明， 酶峰值与溶栓成功与否及冠脉开通与否并无直接关系。这与本研究的结果类似。

20 世纪 80 年代初 CK-MB成为诊断急性心肌梗死的金指标［10］， 而心肌钙蛋白 T（cardiac Troponin T， cTnT） 和心肌钙蛋白 I（ cardiac Troponin I，cTnI） 早期诊断心肌梗死具有很高的灵敏度并可作为晚期心肌梗死的诊断指标［11］。 有报道认为冠状动脉再通患者较未通和未溶栓患者峰值明显提前，可能解释是血管再通将心肌细胞胞浆内成份快速“冲刷” 入血所致［12］， 游离型 TnI先逸出细胞外，其入血浓度越高速度越快，说明血管再通可能性越大。 CK-MB和及其亚型在监测再发损伤中比肌钙蛋白更为敏感，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功［13］。由此可以考虑， 酶峰前移时间越早， 冠脉再通的可能性越大。 两组 CKMB酶峰值的出现时间没有统计学意义，这可能与收集的病例发病后及时溶栓有关，也可能提示血栓通注射液的有效成分 PNS 无法将心肌细胞胞浆内成分快速冲刷入血，从而未能有效提升冠脉再通的机率。

本研究表明， 两组溶栓后 MIS 均逐渐缩小，治疗7 d 后治疗组 MIS 较对照组显著缩小。 同组比较， 14 d 后 MIS 未见显著缩小。 治疗后梗死面积缩小明显，提示血栓通注射液可以有效改善心肌再灌注， 而14 d后两组的心梗面积均未见继续明显改善，提示两组的冠脉循环可能未有继续改善，而血栓通对心梗损伤程度的改善可能有限。

治疗组 7 d 心脏彩超显示 LVEF即有显著的改善， 但较对照组比较无明显差异； 14 d后差异更明显，并且明显优于同期对照组。说明足量、足疗程的血栓通注射液有明显改善心功能的作用。

综合本研究，血栓通注射液通过改善冠脉供血、改善心脏超声指数和近期预后等达到综合提高STEMI再灌注治疗临床疗效的作用。发挥中医药特色，提升溶栓再通率，降低并发症发生率、改善溶栓后心功能等关键环节，是今后急症临床工作的重点，也是我们面临的主要任务。

［ 1］ 叶任高， 陆再英.内科学 ［M］.6 版.北京： 人民卫生出版社， 2006： 283-297.

［2 ］ 方积乾.卫生统计学［M］.5版.北京： 人民卫生出版社，2003： 456.

［3］ 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓法参考方案［J］.中华心血管病杂志， 1996， 24（5）： 318-329.

［ 4 ］ Hindman N B， Schocken D D， Windmann M， et al.Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size［J］ .Am JCardiol， 1985， 55（4） ： 1485.

［ 5 ］ Hohnloser SH.Arrhythmias during the acute phase of reper fusion therapy for acutemyocardial infartion： effects ofβadrenergic blockade［ J］.Am Hear， 1992， 123（6） ： 1530.

［6］ 王维展，岳爱菊，张颖轩，等.大剂量脉络宁对急性心肌梗死溶栓治疗再灌注损伤的防治［J］.中国危重病急救医学， 1997， 9（8）： 464-466.

［ 7 ］ 何 晶.三七的药理作用及研究进展［J］.天津药学，2004， 16（5）： 58-59.

［ 8 ］ Fu Xiaoxia， Xiao Wenjian， Lu Jian.Retrospective analysis of thrombolysis therapy for 64 cases of acutemyocardial lnfarction with elevated ST segment［ J］ .Chin J Intear Med， 2009 ， 15（6）： 462-465.

［9］ 余经祯，郭道安.合理选择急性心肌梗死溶栓后血清酶测定的时间［J］.海南医学， 2004， 15（4）： 9-10.

［10］ 崔杰峰， 潘柏中.急性心肌梗死血清酶标志物沿革［J］.上海医学检验杂志， 2005， 15（1）： 48-52.

［11 ］ Newby L K， Goldmann B U， Ohman E M.Troponin： an important prognostic marker and risk-stratification tool in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［ J］.J Am Coll Cardiol， 2003， 41（4Suppl） ： 31S-36S.

［12］ 张寄南， 杨国平， 苏恩本， 等.血清肌钙蛋白Ⅰ诊断急性心肌梗死的研究［J］.中华心血管病杂志， 1997， 25（7）：379-382.

［13 ］ Hedstrom E， Astrom-Olsson K， Ohlin H， et al.Peak CK-Mb and cTnT accurately estimatesmyocardial infarctsize after reperfusion［ J］ .Scand Cardiovasc J， 2007， 41（1） ： 44-50.

Treatment of reperfusion injury in acute ST-segment elevation m yocardial infarction patients w ith Xueshuantong Injection

FU Xiao-xia1， LÜJian1， YANG Fan1， XIAOWen-jian2

（1.Zhanjiang No.1 Hospital of TCM， Zhanjiang 524043， China； 2.Guangdong Medical College， Zhanjiang 524023， China）

acute ST-segment elevationmyocardial infarction （ STEMI） ； Xueshuantong Injection；clinic

R287

： A

： 1001-1528（2014）05-0933-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.05.011

2013-11-14

2012 年广东省医学科学技术研究基金 （20121011）

傅晓霞 （1979—） ， 女， 主治医师， 硕士， 从事中西医结合心血管临床工作。 E-mail： Fu_tiger@sina.com