论加快我国商业健康保险发展的要素条件*

上海对外经贸大学 翁小丹

论加快我国商业健康保险发展的要素条件*

上海对外经贸大学 翁小丹

新一届中央政府执政以来，确定加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。尤其今年8月，国务院在半个月内两推健康险：8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”）中提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接；8月27日，国务院常务会议再次强调，并明确全面推进商业保险机构承办居民大病保险，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务、丰富商业健康保险产品、完善补充医疗保险税优政策、发展商业健康保险公司及支持保险机构新办医疗、社区养老、体检机构等具体政策支持。这无疑是保险业发展的重大利好，也是惠及全民健康保障的政策红利。

随着我国改革开放恢复国内保险，我国商业健康保险从无到有，得到了较好的发展。但比较而言，仍然十分落后，不仅与发达国家存有较大差距，就国内保险业务自身而言，健康险保费占比也仅到近年才增至总保费的10%左右。显然，它在整个国民医疗保险、健康保障中未能发挥应有的作用。另一方面，我国城乡居民医疗、健康保险需求旺盛，尤其在近十多年人口老龄化加剧背景下，老年健康风险剧增。截至2013年年底，我国60岁及以上老年人口超过两亿，约占总人口的15%，其中，65岁及以上人口占比达9．7%，老年人近半数患有严重的慢性疾病，四分之一的参保退休人员用了整个基本医疗保险资源的60%，已使我国社会医疗保险、健康保障制度体系面临严峻挑战。因此，当代中国加快商业健康保险的发展迫在眉睫。然而，较长时间以来，推动商业健康保险发展的政策措施似乎总是隔靴搔痒，收效不大。究其原因，笔者认为，是由于加快商业健康保险发展的基本要素条件未能得到满足。本文试从如下三方面初步说明。

一、确立商业健康保险在社会医疗保障制度体系中的作用地位

社会保障制度是一国政治制度、人权保护的基本体现。世界上大多数国家均设有国家立法强制推行的包括医疗保险在内的社会保险制度，政府通过社会保险为参加者提供基本保障。但由于国民保障需求的多样性、政府负担能力的有限性，以及制度与社会经济发展的同步性与制度运行的适当效率性等诸多因素，通常在社会保障制度体系中安排商业保险制度作为补充。就社会医疗保险而言，其责任范围为基本医疗，覆盖人群、保障范围和程度均有明确规定，即基本药物、基本治疗、基本检查和基本服务；在规定范围内，社会医疗保险费率和待遇由政府确定，保险双方均须无条件接受；社会医疗保障一般为费用型，医疗保险赔付是以被保险人实际花费的规定范围内的费用作为依据。从商业人身保险看，对于生、老、病、死、伤残的保险责任，与社会保险有类似功用。商业医疗保险投保可以自愿选择，保障程度和范围超过基本医疗，医疗保险费率和待遇依据科学原理计算，保险赔付可以是费用型的，也可以是定额给付型等。这些客观上具有的经济补偿和保障服务功能，使商业医疗保险能够与社会医疗保险相辅相成、相得益彰。事实上，世界各国虽然由于经济社会、法规历史、社会保障发展阶段等不同，形成了国家型、社保型、商业型、储蓄型等不同特色的医疗保险模式，但各国都有商业医疗、健康保险制度存在，并明确为本国医疗保障制度体系的组成部分，主要起补充作用。即使是福利国家的典型，如英国，早在1948年正式颁布《国家卫生服务法》后推行国家卫生服务保障模式，它的医疗保障体系也是由英国国民卫生服务体系（简称NHS）、社会医疗救助和商业健康保险三部分构成；美国则更是将商业健康保险确立为医疗保障体系的基本制度或主体制度。另一个不可争辩的事实是，近二三十年国外医疗卫生保障制度改革越来越多地引入市场机制和利用市场功能，其中改革成效显著的正是在社会医疗保障制度体系中增加了商业医疗、健康保险配比。例如澳大利亚，自上世纪80年代中期便将（社会）医疗照顾制度与私人（商业）健康保险对接，为促进商业健康保险发展，政府从保险赔付、保险费率、投保税优等方面采取连续不断的政策支持。2000年，澳大利亚参加私人健康保险的人口已占总人口数的32．7%，国民私人医疗保险享有率占全世界第二位，仅次于美国。商业健康保险作为国民医疗保障的补充制度，既是商业保险发展的需要，也是社会保险发展的需要，同时它是国际医疗保险发展和改革实践已经证明了的最佳社会保障制度模式。而我国商业健康保险仍处于弱势地位，在社会医疗保障制度体系中，一段时期位于医疗救助、社会捐款等辅助手段之后。当前国家政策层面频吹“暖风”，但在医疗保险运行制度方面，由于多年来社会保险的“越位”“错位”或商业化运作倾向，商业健康保险缺少相应市场地位和运作空间，少数高风险业务，远远超出商业健康保险风险承担能力，保险公司只能规避。

依据当代中国现实国情，应该力求建立一个以社会医疗保险为基本、商业健康保险为补充，包括政策性医疗保险、医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障制度体系。而目前针对近14亿人口基数提供医疗福利和医疗救助的保障范围和程度都十分有限。因此，应当确立全民医疗保障主要由社会医疗保险和商业健康保险提供的制度体系。

二、依据医疗保险特性配套政策支持

理论上说，无论社会保险还是商业医疗保险均存在四大特性，即医疗保险风险的高出险频率、高损失、损失频率与幅度的相对不稳定性、补偿保险及医疗保险的社会性。对于社会医疗保险，由于包括基金筹集在内的系列立法保证，不存在运营风险，仅存有管理风险。而对于商业医疗保险，整体上面临的是不可保风险，需要技术、条件将其部分转化、分解为可保风险。但在客观上，商业医疗、健康保险提供的保障服务和管理技术又是社会保障制度体系的必要补充，这就决定了加快发展商业医疗、健康保险必须具有相应的政策支持条件。

医疗保险的特性使商业医疗险面临较大的运营风险：首先是高出险率和高额损失，即每个受保障对象都可能出现损失。同时，损失频率与幅度还呈现相对不稳定性，这就使得医疗费用风险控制成为一大难题。随着社会经济的发展、人口老龄化的加剧、疾病谱的变化、新的医疗设备和技术的运用等，人们对医疗服务的需求快速增长，且越来越希望享受更高档次和更高质量的医疗服务。快速膨胀的需求导致医疗、健康保障费用的迅猛增长，我国医疗卫生和保健消费增长速度已远高于GDP增长幅度。其二，商业医疗保险费用风险的不可控制性。一方面，在商业医疗保险所涉及的三方关系中，主要由医疗服务的提供者掌握着医疗费用的主动权，要达到有效控制医疗费用的目的，保险人与医疗服务提供者必须密切配合，但由于利益驱动，医疗服务提供者并无控制医疗费用的主动性，甚至想方设法提高自己的收入。商业保险与医疗服务提供者缺少一致的利益关系，导致商业医疗保险风险远远高于其他商业险种。而在这方面，社会保险由于有立法保证的制度优势，对医疗基金使用、付费标准等构成一定约束力，商业保险公司则相对被动。另一方面，商业医疗保险中以逆选择为主的道德风险普遍存在。医疗保险的道德风险既来自于被保险人的个人行为，在现行医疗服务供给体制上，也易于得到医疗服务提供者的帮助和配合，有时医疗服务提供者可以利用自己与被保险人在技术知识上的不对称性，主动提供超出实际需要的服务，造成商业医疗费用的过度消耗。其三，医疗保险的补偿保险特性使得社保、商业保险易于责任重叠，若按保障层次划分，则商业医疗保险承担全部高风险业务，且无法运用技术手段分解转化风险。其四，医疗保险的社会性体现在商业医疗保险同样具有与社会保险相似的保险范围、组织形式、运行管理等，两者具有一定的替代性。商业医疗保险在实际运营中承担了较多的社会责任，这在一定程度上影响了商业保险效益。同时商业医疗保险对经济金融、社会保障、财税等政策具有较高的敏感性，相关制度环境对其发展的影响较大。因此，加快商业医疗、健康保险发展必须依据医疗保险特性来配套政策支持。通常发达国家的政策措施是：允许以个人所得税的一定比例购买商业健康险、对医疗健康保险机构的税收减免、养老医疗的联合税惠、管理式医疗、商业保险自办医疗机构、直接提供疾病预防卫生保健服务等。此外，国家还采取各种措施，鼓励医疗服务市场化，由市场机制决定医疗服务提供者的生存和发展；支持医疗服务提供者与保险人进行各方面的合作，以控制不合理医疗费用，促进医疗服务质量的提高。

三、在专业化运营轨迹中，促进健康保险创新与风险监管

综观历史和现状，医疗、健康保险均为世界各国保障制度改革的最大难题。因而各国无论商业还是社会医疗保险从未停止过探索的步伐，特别是发达国家的商业健康保险始终坚持专业化运营，既在国家法律、法规、政策框架之下与社会保险协调发展求共生，又尽可能地分解、选择整体健康保险风险事件中作为商业保险人可以承担的风险科学经营，以获取效益，谋求发展。

而我国商业健康保险在专业化发展和运营方面与国际先进水平相比，差距较大。它不仅反映在健康保险深度及密度、健康保险公司数量、保险产品及种类等系列量化指标上，还反映在健康保险管理外部法规、监管体制和内部治理结构等一系列制度的不完善和专业化运营技术的落后等方面，而后者又与健康保险理论、保险风险管理技术等基础研究薄弱有关。健康保险与多学科和领域交叉融合，尤其涉及较多的医学知识和医务、医政管理内容，专业技术性极强。因此，健康保险运作的专业程度可以说是健康险成败的关键。首先，应在健康保险各个实务环节体现其特有的技术方法和手段。例如，医疗费用保险各地差异大，应当允许有市场针对性的险种开发和创新；建立公司内部对于健康保险的专业技术创新研发机制。尽管国内外学术界对于人身保险、健康保险有一定专业研究，但对于健康保险实务技术，尤其是国内的研究成果少之又少。当今，互联网金融兴起，信息、知识、数据、技术的发展给健康保险开拓创造了有利机会。在健康保险运营中可以动态收集市场、疾病、医疗、社保等各类相关数据，进行资料积累和统计分析，这既是准确把握市场机会、及时掌控健康保险经营风险的需要，也是健康保险产品创新的基础。只有保险公司技术能力提升，才能整体上加快我国商业健康保险业发展。

当前，国家正在深化医疗卫生体制改革，商业健康保险因社会医疗保险改革进程的推进而显露生机，但发展动能仍未释放，亟需创新驱动。“新国十条”明确鼓励保险产品服务创新，要求“切实增强保险业自主创新能力，积极培育新的业务增长点。支持保险公司积极运用网络、云计算、大数据、移动互联网等新技术促进保险业销售渠道和服务模式创新。”因此，积极推进健康保险产品和技术的创新，也是促进包括商业健康保险在内的整个保险业繁荣的重要条件。

创新与监管是保险发展探究的永恒主题。保险属于专业化程度较高的金融业，健康保险堪称保险技术之高地。因此，健康保险创新要求相应的专业化监管，这样才能掌握其创新发展与风险监控的动态平衡，真正激发行业创新能力，减少行政干预，提高监管效率，促进生产力发展。我国保险监管实施时间不长，监管理念尚不成熟，存在一定的行政干预，这些均对包括健康保险在内的保险创新发展带来一定的消极影响。因而健康保险需要运用专业化监管手段，助推保险企业在加大对技术、产品、服务领域创新投入的同时，增强自身识别和防范化解风险的能力，健全现代企业风险防控制度，在创新竞争与稳健发展、成本与效率之间自觉寻求平衡。

健康保险专业化监管手段包括建立各类数据收集机制、信息观测系统等，有利于消除不确定性，有助于健康保险风险分析和评价，提高行业风险管理能力和效率。运用现代科技手段加强疾病、健康风险数据整合和积累，建立全民健康风险信息平台，编制次标准体生命表，助力长期疾病、护理保险费率的制定，促进整个健康保险精算技术的发展，全面创造加快健康保险发展必需的技术条件。

综上所述，当代中国商业健康保险的发展既需要确立保障体系中的地位和配套有力的政策推动，也要启动公司、行业的内在动能，以创新为驱动、专业监管为指引，创造更好的商业健康保险的发展条件。