食管癌术后并发吻合口瘘及乳糜胸的临床分析

杨晓光 姜 军

（抚顺市第四医院，辽宁 抚顺 113123）

食管癌术后并发吻合口瘘及乳糜胸的临床分析

杨晓光 姜 军

（抚顺市第四医院，辽宁 抚顺 113123）

目的探讨食管癌术后并发吻合口瘘及乳糜胸的高危因素并提出防治措施。方法回顾性分析我院2011年～2013年20例食管癌术后并发吻合口瘘及10例乳糜胸患者的资料，记为观察组，选取同期40例食管癌行手术治疗无吻合口瘘及乳糜胸患者的资料作为对照，记为对照组。分析患者发生乳糜胸及吻合口瘘的高危因素，并提出针对性防治措施。结果观察组患者吻合口瘘与手术操作、感染及积液、营养不良、合并基础疾病等有明显相关性，与对照组患者比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05）；乳糜胸与肿瘤病变广泛、胸导管解剖异常、胸导管损伤有明显相关性，与对照组患者比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。结论食管癌术后并发吻合口瘘和乳糜胸均是严重并发症，要对高危患者进行积极预防，一旦发生要选择合理的治疗方案，提高患者生活质量。

食管癌；并发症；乳糜胸；吻合口瘘

食管癌是常见的消化道肿瘤，严重危及患者的生命，占所有恶性肿瘤的2%[1]，我国是食管癌的高发区，病死率仅次于胃癌，手术切除是目前治疗食管癌的主要手段。食管癌术后吻合口瘘是术后常见且难治的并发症，随着吻合技术的提高，吻合口瘘的发生率已经明显下降，但存在解剖和食管生理的原因，仍不能杜绝。乳糜胸是食管切除术后严重并发症之一，发生率较低，越占0.4%～2.6%，正常食管中下段位置附近有引流淋巴液的胸导管[2]，术中易将其损伤。本文回顾性分析我院20例食管癌术后并发吻合口瘘及11例乳糜胸患者的资料，结合乳糜胸的诊治及预防措施进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2011年～2013年20例食管癌术后并发吻合口瘘及10例乳糜胸患者的资料，记为观察组，选取同期40例食管癌行手术治疗无吻合口瘘及乳糜胸患者的资料作为对照，记为对照组，术中病理均为鳞状细胞癌。观察组男23例，女7例，年龄49～77岁，平均（65.2± 4.7）岁，胸上段食管癌8例、胸中段食管癌15例，胸下段食管癌7例；对照组男21例，女9例，年龄48～76岁，平均（64.8±5.4）岁，胸上段食管癌9例、胸中段食管癌16例，胸下段食管癌5例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

收集患者资料，分析患者发生吻合口瘘及乳糜胸的高危因素，同时提出针对性防治措施。

1.3 数据处理

使用SPSS19.0软件包对本次实验数据进行处理，以95%为可信区间，计算结果显示P＜0.05时，表示样本差异明显且有统计学意义。诊断准确率为计数资料，组间比较方法为χ2检验。

2 结 果

2.1 吻合口瘘患者与对照组患者相关危险因素比较

见表1。观察组患者吻合口瘘与手术操作、感染及积液、营养不良、合并基础疾病等有明显相关性，与对照组患者比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。

表1 吻合口瘘患者与对照组患者相关危险因素比较（%）

2.2 乳糜胸患者与对照组患者相关危险因素比较

见表2。乳糜胸与肿瘤病变广泛、胸导管解剖异常、胸导管损伤有明显相关性，与对照组患者比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。

表2 乳糜胸患者与对照组患者相关危险因素比较（%）

2.3 预后

20例吻合口瘘患者17例患者经过保守治疗痊愈出院，3例患者吻合口瘘愈合后吻合口闭锁带空肠造瘘管出院。10例乳糜胸患者，对每日引流量400～600 mL患者选择保守治疗，2例患者煲粥治疗1周后，引流量无减少，改为手术治疗，胸腔镜下结扎胸导管，痊愈出院

3 讨 论

食管癌是常见消化道肿瘤，病死率居第2位，行食管癌根治术是食管癌首选治疗方法。颈部术后吻合口瘘的发病集中在术后3～15 d[3]，在此阶段是颈部吻合口瘘的重要预防时期。吻合口瘘发生的原因多样且复杂，在本组资料中，通过表1可以看出，吻合口漏主要与手术操作、感染及积液、营养不良、合并基础疾病等因素有关系。在手术过程中错误操作或操作不规范可导致吻合口瘘，吻合端用力牵拉、操作粗暴、吻合时针距过密或过于松弛[4]，胃和食管不能充分游离，张口过大导致食管残端切缘阳性。在本组资料中有5例患者合并积液或感染，吻合口周围存在积液、胸腔引流管放置位置不合适[5]，不能形成有效引流。食管癌患者多为老年人，合并动脉硬化、高血压、糖尿病等慢性疾病，此外部分患者因为过早拔除胃管致大量胃液潴留引起吻合口张力增大，术后进食硬食物可导致吻合口裂开[6]。

乳糜胸是食管癌切除术后最严重的并发症之一，能导致患者出现低蛋白血症、电解质紊乱、机体免疫力下降、呼吸衰竭等。其发生原因与其解剖特点有明显相关性[7]。胸导管自第12胸椎至第2腰椎的腹腔内乳糜池沿主动脉右后方上行，在第8～12胸椎之间胸导管是单根[8]，其余胸导管之间有丰富的侧支循环，这种解剖结构对食管癌切除术后机体恢复有重要意义。

食管癌术后乳糜胸的原因较多，主要原因是胸导管解剖变异，管壁变薄，同时胸导管走形与肋间静脉、奇静脉、支气管纵隔形成复杂的交通网，存在变异[9]。在10例乳糜胸患者中有4例存在广泛肿瘤病变，肿瘤外侵、隆突下及纵隔有多枚转移淋巴结；食管癌手术中过多使用电刀导致小淋巴管及胸导管开放，这些因素都是导致患者发生乳糜胸的原因[10]。

无论是乳糜胸和吻合口瘘诊断难度都不大，颈部吻合口瘘根据颈部切口范围炎症和流出的大量脓液、唾液、胃液及造影可诊断。其治疗方法包括保守治疗和手术治疗，治疗吻合口瘘要彻底颈部引流和清除坏死组织，引流管置于胸腔积液最低处，并用甲硝唑冲洗胸腔，限制炎症扩散，保持胃肠减压通畅，多数食管癌手术治疗患者存在营养不良，可采取深静脉高营养支持，给患者提供组织代谢所需要的营养素及营养基质，存在感染的患者要积极抗感染治疗，联合应用光谱抗生素，维持患者电解质平衡，保证患者正常机体功能。将患者头部垫高，保证患者吻合口部位干燥，同时能减少胃液反流。

乳糜胸的特点是胸腔积液，几乎所有的患者都表现为术后出现奶油色或稻草色胸液，达到500～2000 mL，主要症状是咳嗽、胸部不适、呼吸困难，同时急性、大量的胸腔积液能导致出现一系列的血流动力学变化。乳糜胸的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗患者要加强营养支持，胸腔闭式引流或胸腔穿刺，促进肺复张，消灭残腔[11]。胸膜固定术是保守治疗的重要步骤，向胸腔内注入高渗糖、红霉素、顺铂等达到治疗目的。手术治疗是乳糜胸的重要治疗手段，保守治疗1周无效或引流量无明显减少者应尽早手术，外科手术治疗方法较多，如直接结扎胸导管、胸膜切除术、胸膜腔转流水、胸腔镜纤维蛋白黏堵术。

食管癌术后并发吻合口瘘和乳糜胸均是严重并发症，要对高危患者进行积极预防，一旦发生要选择合理的治疗方案，提高患者生活质量。

[1] 莫奇峰,谈振国,朱丹.选择性结扎胸导管预防食管癌术后乳糜胸309例分析[J].南京医科大学学报,2012,20(3):237-238.

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[3] 杨泽山,宋兴茂.合理选择胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸[J].肿瘤学杂志,2009,11(3):213-214.

[4] 王忠民,乔刚,李汉臣.食管癌切除患者胸导管预防性结扎的细胞免疫及临床研究[J].中国医师杂志,2003,5(6):1506-1507.

[5] 杨晋平,张文林,向家勇.胸导管常规结扎预防食管癌术后乳糜胸435例报告[J].四川医学,2005,26(1):23.

[6] 李庆华,肖建军,常乐,等.选择性胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸[J].实用医药杂志,2012,23(2):185-186.

[7] Strauss C,Mal F,Pemiceni T,et a1.Computed tomography versus watersolube contrast swallow in the detectionof intra thoracic anastomotic leak complicating esophagogastrectomy (IvorLewis): a prospective study in 97patients [J].Ann Surg,2011,251(4):647-651.

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[9] 昂春臣,赵宏,王培祥.膈上低位胸导管主干结扎预防食管癌术后乳糜胸(附1020例报告) [J].山东医药,2004,44(27):26.

[10] 傅剑华,胡伟,黄伟钊,等.预防性胸导管结扎术在食管癌根治术中应用的评价[J].癌症,2012,25(6):728-730.

[11] 俞永康,刘宝玉,姜建青,等.食管癌术后乳糜胸发生原因及临床分析[J].四川医学,2009,30(10):1610-1611.

The Clinical Analysis of Postoperative Complications Including Anastomotic Fistula and Chylothorax in Esophageal Cancer Patients

YANG Xiao-guang, JIANG Jun
(The Fourth Hospital of Fushun, Fushun 113123, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative anastomotic fistula and chylothorax and propose the preventive measures in esophageal cancer patients.MethodsA retrospective analysis was performed on the records of 20 cases of postoperative anastomotic fistula and 10 cases of chylothorax of esophageal cancer patient in our hospital in 2011 ～ 2013, which were selected as the observation group. Meanwhile 40 cases of non-postoperative anastomotic fistula or chylothorax patients records during the same period were selected as the control group. The risk factors for Chylothorax and for anastomotic fistula were analyzed and the targeted prevention measures were proposed.ResultsComparing to the control group, postoperative anastomotic fistula was associated with operating process, infection and effusion, malnutrition and basic disease, while chylothorax was associated with extensive neoplastic lesions, anatomical abnormalities or injury of thoracic duct in the observation group. The differences of correlation were statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe postoperative anastomotic fistula and chylothorax esophageal are both serious complications in esophageal cancer patient. Active prevention measures should be performed on high-risk patients, and rational therapeutic regime should be chosen to improve the life quality of patients.

Esophageal cancer; Complications; Chylothorax; Anastomotic leak

R735.1

B

1671-8194（2014）09-0028-02