高血压脑出血治疗的研究进展

李涛等

[摘要] 高血压脑出血（HICH）是由于高血压所致脑内细小动脉或毛细血管破裂而发生的脑实质内的一种自发性出血疾病。目前仍然面临较多治疗难题，本文就高血压脑出血的病理生理、药物治疗、手术治疗以及肠内营养支持治疗方面的研究进展作综述如下。

[关键词] 高血压；脑出血；治疗；进展

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）03-52-04

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）的发病人群一般为老年人，此类患者除生理功能衰退外，常患有较多的基础疾病，因而病死率及致残率较高[1]，人类的健康及患者的生活质量均受到严重影响。脑出血后脑组织局部以及整个机体会发生一系列的病理反应，当脑出血达到一定量时，不仅血肿会产生直接破坏脑组织的占位效应，而且血肿周围的正常组织也会出现缺血缺氧以及继发性脑水肿，由此产生的危害往往比血肿本身更为严重，加之脑出血后患者的肠道功能易发生紊乱，进一步影响机体的营养状况和免疫功能。单纯采用药物治疗或外科手术治疗，不能完全解决HICH所引起的继发性脑损害以及恢复患者的神经功能，应用药物治疗、外科手术和肠内营养支持治疗相结合的综合治疗方法，可能会成为HICH治疗的研究发展方向。

1 HICH的病理生理

脑出血后主要病理生理为动脉破裂、血肿的形成及扩大和血肿周围的脑组织水肿。血压波动幅度、出血的部位、血肿形态以及凝血功能影响着血肿扩大的程度。有研究表明，局部脑血容量直接影响脑组织水肿的程度，血肿周围组织的血流减少造成局部脑组织的继发缺血；并且血肿周围的脑水肿存在多种不利的机制参与[2]。近年来研究发现凝血酶可通过破坏血脑屏障而直接损伤脑细胞，激活的补体系统也对脑水肿的加重起重要作用[3]。另有研究表明，血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）是急性脑出血的重要血清标志物，血清中GFAP水平不仅影响脑出血量，还与脑组织受损的程度及范围有关，且与患者的预后存在相关性[4]。

2 HICH的药物治疗

HICH的药物治疗主要是控制血压、降低颅内压、减轻脑组织水肿、促进神经功能的恢复，同时应防治各种并发症。血压过高会导致脑水肿进一步加重，在脑出血的急性期有效的控制好血压可以防止颅内继续出血，但如果血压降低过度则会导致脑血流灌注不足，从而造成低灌注损伤。因此，降血压过程应缓慢而平稳[5]。目前降低颅内压的有效药物仍是甘露醇，另外还可应用阿托伐他汀、补体抑制剂治疗脑水肿，有研究表明，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）可降解细胞外基质，从而引起毛细血管通透性增加，进而破坏血脑屏障，形成血管源性脑水肿[6-7]。阿托伐他汀可以使内细胞外基质中的MMP降低，因而产生对血管的保护作用。有学者报道，脑出血后脑水肿使用阿托伐他汀治疗有明显效果[8]。脑出血后补体系统被激活，导致组胺等炎症介质释放，进一步使血管通透性增加、血脑屏障破坏、炎症反应加重，形成严重的脑水肿。因此，补体抑制剂可以有效的减轻脑出血后脑水肿。补体受体、补体调节因子以及N-乙酰肝素等是近来研究关注较多的补体抑制剂[9]。鼠神经生长因子是一种从小鼠颌下腺中提取并纯化的生物活性蛋白，是重要的神经生长因子之一，具有促进再生的神经纤维生长、营养神经细胞和促进突起生长的作用。脑出血后血脑屏障的通透性增加，外源性的鼠神经生长因子可透过血脑屏障作用于神经细胞，发挥神经保护作用[10]。

3 HICH的手术治疗

颅内血肿和周围水肿的形成以及发展可能对患者的预后产生不利影响[11]。手术治疗可以清除颅内血肿、有效降低颅内压、减轻脑水肿，创造有利条件促进周围正常脑组织的恢复。开颅血肿清除术是治疗脑出血的传统外科方法；近年来，随着显微技术、立体定向以及神经导航技术的进步，微创手术已成为高血压脑出血治疗的主要发展方向。

3.1 小骨窗血肿清除术

小骨窗（直径约3cm）血肿清除术可在局麻下进行，具备了直视下手术的特点，且对血肿邻近的正常脑组织损伤较小；但小骨窗视野相对更小，清除深部的血肿较为困难，适用于出血量不大的皮质或外囊出血、病情相对较轻的患者；若配有显微镜辅助手术，则可克服直视下视野相对狭小的缺点，完成较深部位（如丘脑出血）的手术，止血更为彻底，且对正常脑组织的创伤小。

3.2 立体定向微创血肿碎吸术

利用立体定向技术以血肿的中心为靶点进行穿刺，提高了穿刺精度，创口较小，碎吸血肿时可在血肿腔内操作，故微创血肿碎吸术的对患者的创伤较小，患者术后的恢复也较好，适合各部位的出血，特别是较深位置的血肿，故对HICH患者是一种简单、易行、有效的方法[12]。不足之处是该法不能一次性彻底清除血肿，对于出血量较大的患者效果不理想；穿刺点为避开功能区和大血管，加之固定框架的影响，常常不能按术者设计的最佳入颅点进行穿刺；不能在直视下止血，有再出血的风险；该法在使用操作上也较复杂，难以在基层医院推广应用。

3.3 神经导航辅助微创手术

近年来，神经外科手术领域已广泛应用神经导航技术。相比较传统的立体定向技术，其主要优点是：术前不用安置立体定向框架，让不可视靶点成为可视靶点，具有精确、直视、微创、灵活等优点，皮瓣及骨窗可以根据术前定位来准确设计，术中脑损伤较小[13]。但多数脑出血患者的病情急、重，应尽量缩短术前准备时间，应用神经导航定位花费时间较长，不适合病情危重的患者；另外，若患者颅内压较高、脑组织肿胀明显，在开骨窗后脑组织发生移位，即“脑漂移”，也可能造成定位不够准确。

4 HICH的肠内营养（enteral nutrition，EN）支持治疗

若提供给患者的营养物质不足，容易诱发机体氮耗竭等表现，严重者甚至危及患者生命；如果供给热量不足，不能满足机体的代谢需求，患者的营养状况会进一步恶化，则不利于神经功能的恢复[14]。充足的营养支持可阻止体内蛋白质的进行性消耗，改善和调整患者的营养状态，提高免疫力，改善胃肠道功能，促进了神经功能的恢复。endprint

4.1 HICH患者的特点

HICH常为急性起病，出血量常常较大，脑组织损伤重，机体出现严重的代谢紊乱，自主神经的调节功能紊乱，神经传导异常。机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增加，对能量的需求增加，表现为高分解、高代谢状态，逐渐出现负氮平衡。重型的HICH患者多伴有意识障碍，进食困难，很快发生营养不良，免疫功能降低，易并发水、电解质平衡紊乱及各种感染。脑组织损伤后血流灌注减少，加重神经细胞的凋亡。脑功能受损后继发的胃肠功能损害，导致机体营养不良，肝脏和胰腺功能损害，肠黏膜屏障功能降低，菌群异位，最终引发肠源性感染，严重者可导致多器官功能障碍综合征[15]。

4.2 EN支持的重要性

EN是指经消化道给予的营养素，可经口服，也可鼻饲管喂。EN不仅提供营养支持，还能维持体内细胞的正常代谢功能，从而保护患者组织和器官，改善各项生理机能，促进胃肠功能恢复，保护肠黏膜屏障，减少细菌易位及肠源性感染，改善患者的预后[16-17]。EN对HICH患者的肠屏障功能具有保护作用，主要通过以下几种途径实现：（1）增加肠黏膜血流量，促进含有促肠黏膜细胞生长的胃肠道激素的分泌，保护肠道的机械屏障功能；（2）维持肠道内正常菌群的生长，保护肠道的生物屏障功能；（3）保持蛋白分解酶、溶菌酶等的分泌，保护肠道的化学屏障作用；（4）增强肠道淋巴组织的作用，保护肠道的免疫屏障功能[18-19]。

EN相对于全肠外营养具有以下优点：（1）避免了深静脉置管时间长而引发的局部甚至全身性感染；（2）对患者消化系统的刺激，防止淤胆、胆结石发生和肝功能受损；（3）防止肠道的菌群易位，保护肠黏膜；（4）操作简便，费用低。因此，只要患者的胃肠道功能状况允许，尽量选用肠内营养支持[20]。

4.3 生态营养、免疫营养和生态免疫营养

生态营养是在传统的EN基础上添加益生菌等微生物制剂，有益菌群的生物拮抗作用不仅减少了致病菌过度生长，同时维护了肠道正常的微生态环境，保护了肠道功能，从而达到改善机体营养状态、提高抗病力、减少感染发生率及并发症的目的。

免疫营养是指免疫细胞被特殊的营养素，如核苷、核苷酸、谷氨酰胺、非淀粉多糖、抗氧化剂、精氨酸及牛磺酸等，以特定的方式刺激，免疫应答功能增强，得以维持正常的免疫反应，减轻了炎症反应，使肠道的屏障功能保持完整，减少细菌易位的一种营养支持方法[21-22]。生态免疫营养是在免疫营养基础上，添加以益生合剂为主的微生态制剂加强营养支持的效果，兼顾了生态营养在维护肠道菌群功能和免疫营养改善机体免疫能力的优点，减少单独使用时带来的不足，降低了感染率及相关的并发症，提高了病人的预后。王庐荆等[23]研究发现生态免疫营养能为机体提供必要的能量，其中的谷氨酰胺、精氨酸等多种免疫活性成分具有调节免疫、抑制炎症反应、帮助纠正负氮平衡等作用。

5 展望

目前对于HICH的治疗主要分药物治疗和手术治疗，关于EN支持治疗方面的报道不多，尚无统一的标准和指南，目前迫切需要国际和国内多中心的研究结果。笔者认为EN支持治疗对HICH的治疗和预后有着积极的作用，可能成为今后几年关注的热点，随着各级神经内、外科医生的不断探索，对于HICH的治疗趋于多样化，临床疗效和预后也会更加确切。

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（收稿日期：2013-11-25）endprint