医患关系紧张的制度、伦理和法律反思

赵 丽

（北京中医药大学人文学院 北京 100029）

医患关系是医疗活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系。良好的医患关系是医疗活动顺利开展的必要基础，将直接影响到一个社会医疗目标的实现水平。当前，我国的医患关系总体上是和谐的，这是我国医患关系的主流。但是，在和谐的主流中也存在着局部的不和谐现象，医患之间缺乏信任和理解，由医患纠纷引发的恶性刑事案件不时见诸报端；看病贵、看病难在一定程度存在；在社会大环境影响下，医德医风下降，医院和医生的逐利行为受到普遍指责；患者日趋关注健康问题，维权意识高涨；医患纠纷出现“医闹”行为，公众媒体舆论为紧张的医患关系推波助澜。医患关系的失调已经成为政府忧心、百姓关心的重大社会问题，也是构建和谐社会过程中不可忽视的重要问题。

一、医患关系紧张的原因分析

目前导致医患关系紧张的因素，可以从以下方面进行分析。

1.我国医疗保健机构的市场化导致医患关系矛盾尖锐

医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾，不合理的卫生体制使得医患之间在经济利益上相互冲突，这是不良医患关系产生的经济基础。近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，使公立医院逐步背离了公益性目标，运行机制出现商业化倾向，公益性质淡化，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。

由于市场经济的泛化，许多医生和医疗机构遗忘了医学的目的，颠倒了医疗工作的宗旨，把治病救人作为谋取利益的手段。一些医院以经济效益为目标，以赚钱为目的，不执行国家的有关规定和医德规范，过分强调经济效益，把创收的具体指标分配到各个科室，诱发和迫使医院的各科室设法赚钱，出现乱检查、乱用药、乱收费现象。这不仅加重了群众就诊的难度，影响了医务人员和卫生行业的社会形象，也加剧了医患之间的紧张关系。

2.医疗资源分布不均，尤其是优质医疗资源严重不足导致看病难

目前我国医疗资源80%集中在城市，20%在农村，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，而优质医疗资源主要集中在城市医院，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。

结果是大医院门庭若市，医生工作量大，一线医护人员编制严重不足，普遍存在超负荷劳动，医务人员精神压力过大，造成病人等候诊疗时间过长，医患沟通不良，造成服务质量降低，对病人的人文关怀不足，也较容易出现医疗差错；医护编制不足，各医院临聘比例偏高、流动性大，医生积极性不高，制约学科发展和医疗技术的提高从而引发患者不满，激化医患矛盾。[1]而小医院门可罗雀，病人不足，易引致小病大治等问题，诱发过度医疗。卫生资源的总体不足，尤其是优质医疗资源严重不足，导致医院在医患关系中始终处于强势地位。

3.缺乏有效的医疗风险分担机制，医患纠纷处理机制不完善

疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚至事故率。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。

由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医患纠纷呈下降趋势，取而代之的是“闹”的方式，甚至靠暴力解决医患纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。

4.卫生法律法规滞后

我国的法制化建设不断完善，但是在面对市场经济条件下医疗行业发展中所暴露出来的问题，还是具有滞后性，使医患双方的合法利益难以得到保障。目前，法律法规的衔接适用还存在问题，导致司法机关处理案件时，往往根据理解来适用法律。很多患者或患者家属在发生医患纠纷时，出于对医疗事故鉴定制度以及司法机关公正和效率的怀疑，不通过法律途径解决纠纷，而是采取一些过激的暴力的方式对医护人员实施侮辱及人身伤害，破坏医疗机构的正常医疗秩序。

5.社会诚信度下降，医患之间信任度降低

社会诚信度下降是大的社会背景。这一现象反映在医疗过程中，就是医患之间信任度降低，突出表现为对引起医患纠纷原因的认识差异及处理上的不合作。医方认为医患纠纷的主要原因是患者对医学不了解，对医院要求过高或者患者无理取闹、索要钱财；而患者和社会公众则认为主要是医务人员医疗技术不过硬、责任心不强以及谋利心切所致。病人担心医生不好好治病，不负责任，敷衍了事；医生担心病人对自己的医疗行为无端指责，无理取闹，结果是医患之间不能很好地配合，影响了治疗的效果，反过来又加剧了医患关系的恶化。

6.媒体的倾向性报道，对医患冲突起了推波助澜的作用

当前某些媒体过度强调患方的弱势群体地位，放大部分医生的收红包、拿回扣、开大处方等不良现象，对医患冲突起了推波助澜的作用。媒体失真的报道，在一定程度上会误导一些患者，使他们在就医中对医务人员时刻提防和怀疑，有意无意地引发一些医疗纠纷。多数医院不太善于与媒体打交道，对媒体的负面追踪采访多数采取回避态度，较少直面媒体的危机报道。

二、构建和谐医患关系的伦理原则

1.人道主义原则

在医疗诊治活动中，人道主义原则具体表现为要以患者为中心，同情、关心、积极救助患者，珍视患者的生命与健康，不能把患者当做生物机器、试验品，更不能把患者当做赚钱的工具。虽然在市场经济条件下医生应该有必要的经济利益回报，但医生有其特殊的职责。

2.相互尊重原则

在医疗过程中，医患之间是平等的，医务人员要尊重患者的生命价值，尊重患者的人格尊严，尊重患者的知情同意和知情选择等自主权利，要平等真诚地对待每一位患者。而患者也应尊重医务人员的人格和劳动，尊重医务人员的职业自主权，不得以任何理由妨碍其履行正常职责，要体谅医务人员工作的辛苦，语言、行为要文明。

3.真诚沟通原则

医患纠纷的发生，有的是患者由于缺乏有关的疾病知识，对自己的病情变化不了解；有的是患者不清楚疾病诊断的客观标准，将医生可能的几种诊断看做是误诊；有的是患者把并发症误认为是后遗症等。作为患者，不懂医学知识，难免出现上述一些误解。这就需要医务人员主动及时地与患者进行沟通，耐心听取患者的意见，采用合理的成分，发挥患者的积极作用，以减少不必要的医患纠纷发生。

4.自主原则

自主原则是对自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。患者自主医疗权是患者权利中的最基本的一项权利。传统的医患关系中医患双方的地位不对等，医生处于主导地位，单方面为患者做主，忽视了患者的自主权，这是导致医患出现纠纷的一个重要因素。

5.以人为本原则

医学是科学与人文紧密结合的知识体系与实践活动。从人文的视角来看医学的本质，医学是科学、技术、仁术的有机统一，是在医学研究和医疗服务中彰显人文精神和体现人文关怀的学科。以人为本，从理念层面看，是彰显人文精神，想到尊重人；从实践层面看，是践行人文关怀，做到尊重人。医院的人文关怀实践，就是要互相尊重和信任，提供疗效好、损伤小的医疗技术，提供热诚、便捷的优质服务，营造关爱病人的医院人文环境。

6.社会公益原则

医患双方都要正确处理个人利益与社会公益的关系。当个人利益与社会公益发生矛盾时，要无条件服从社会公益。特别是患者，当自己个人利益与社会公益发生冲突时，必须端正求医动机，以社会、集体利益为重，服从社会公益，并充分理解医务人员为维护社会公益对自己所做的说服动员工作。而医者在医疗活动中，当患者的利益与自己个人的利益冲突时，应以患者利益为重。

三、构建和谐医患关系的制度、伦理和法律对策

1.明确公共医疗卫生的性质，坚定改革决心

在市场体制改革的大背景下，政府缺少对医疗市场的准确定位，政策不稳定。究竟哪一类主体应该是全面市场化的，保证其有完全的自主经营权，脱离政府控制，又有哪些部门是要履行公共职能的，要靠政府投入，靠政府监管？这个问题一直把握不准。最初随着企业改革搞医疗改革，公立医院也“下海”，后来发现市场化过头了，又要收紧，可一旦卡死自主权后果又不理想，不仅医务人员没有干劲，而且政府财政也吃不消，于是又模仿企业的内部治理结构，以图把公共投入的效率提高上去，可是总不能把握好一个“度”。不过，从总体上来看，经过这些年的改革，政府也感受到全面企业化定位医疗卫生事业只能局部地解决财政问题，不能从根本上使医疗部门树立公益第一的理念，也就不能彻底解决医患之间的“买卖”关系，医患关系紧张是必然的。

合理设计是政府在医疗卫生事业中的责任。世界各国医疗卫生的管理模式主要有政府主导型和市场主导型，从我国的实际出发，只能“坚持以政府为主导，强化政府责任，坚持公共医疗卫生的公益性质”。[2]坚定改革的决心，还要配以重拳出击。因此，要强化政府保障基本医疗卫生服务的主导地位，对公立医院增加投入，加强对医院科学有效的监管，改变医疗服务收入结构，切断医与药之间的利益链，控制医药费用，从而使医疗真正回归公益性。

2.完善医药卫生体制机制，明确政府和公立医院的职责，实行管办分开

管办分开是公立医院管理体制改革的关键措施，但由于种种原因，尚未引起各方重视。管办分开指政府作为出资人的职能与作为管理者的医院院长的职能分开，即公立医院的所有权与经营权分开，以期明晰责权利，建立有责任、有制约、有激励的管理体制。

医院发展机制的问题，造成了目前政府投入不少但医患关系日趋严峻，社会不满增加，却难以追究相关方责任的现状。要改变这一问题，应该明确管办双方的责权利。目前的重点与难点仍在于出资人应当切实尽责，按照管理体制改革的要求，制定系统的解决方案，包括建立出资人代表制度、公开招聘院长办法、资产财务薪酬管理办法、财政补助标准、医院法人治理等。目前管办双方应当通过签订契约，明确责权利，双方自觉遵守，同时受到法律监督。

3.平衡城乡医疗卫生资源分配不合理的现状，加强卫生技术人才间的学习与交流

在当前形势下，政府应加强基层医疗服务体系的建设和发展，针对市级以下卫生医疗机构的多方面投入与扶助，最大限度地实现医疗卫生服务的可及性，落实医疗卫生体系的相关制度。[3]加强社区卫生机构的建设，着力培养全科医生，把资金投入到能覆盖城乡、社区的医疗卫生上来，建立和发展覆盖城乡和社区的医院。必须强调对医疗系统尤其是公立医疗资源配置的社会监督，使其最大限度透明化。对于重大投入，卫生局及相关部门应实行听证制度。各级人大对公共卫生资源的配置和使用情况进行定期检查，公布结果。[4]城乡与社区的设备有了，人才上来了，多数病人就诊首选社区与基层医院，大医院的病人自然会减少，这样就能适当分流病患，减轻城市大医院一线医护人员的压力，缓解医患矛盾，医患关系自然可得到改善。

4.建立有效的医疗风险防范化解机制，减少医务人员的后顾之忧

政府有关部门应推动保险公司尽快设立医疗责任保险、医疗意外险等，医疗机构应该参加医疗执业责任保险，当出现医疗事故和发生医患纠纷需赔偿时由保险机构介入进行调查，可以使其执业风险大大降低，促进医患关系和谐发展。[5]另外，调整医疗损害赔偿标准，改变赔偿支付方式，由医院赔偿转变为保险公司理赔，构建医院安静、和谐的诊疗环境。建立有效的医疗风险防范化解机制，使医务工作者专注于为患者的生命健康服务，而不是考虑患者有没有钱，好不好惹，值不值得冒风险，自己的创收指标能不能完成，自己及家人的人身安全能否有保障，经济赔偿能否支付得起等问题，把医务人员从医疗纠纷困扰中解脱出来。

5.加强医德医风建设，强化医疗服务管理

不加强监管，制度很难落实，因此，政府卫生行政管理部门必须加强对医疗机构的监管。一是要加强医学人文教育，从源头上引导和培养医务人员树立符合现代医学要求的思想观念和价值取向。二是加强医务人员医德培训与考核，认真落实医德考评制度。2007年12月，卫生部、国家中医药管理局又联合颁发了《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，考评范围包括全国各级各类医疗机构中的医师、护士及其他卫生技术人员，要在各医疗机构给每个医务人员建立医德档案，考评每年要进行一次，而且与医务人员的晋职晋级、岗位聘任、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩等等。但是，医德考评整个过程没有服务对象即患者及其家属参与，考评的内容可操作性差，因而被人们认为起不了太大作用，逃脱不了形式主义的宿命。[6]因此，必须研究体现患方意见和评价的考评办法，规范化管理，制度化与量化结合，建立对医务人员有效的激励和约束机制，严肃查处严重损害群众利益的不正之风。三是要严格医疗服务监管。对疏于管理、医疗事故频发的医疗机构，要暂停执业活动直至吊销执业许可证。建立医疗质量、安全管理的长效机制，改善服务质量，促进医疗安全，杜绝医疗差错，从技术上减少医疗纠纷的发生。四是提高医疗服务信息透明度。利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等。

6.加强公众医学知识普及工作

目前现代医学已经取得了很大的进展，但仍然有一些疾病尚未被人们彻底认识，缺乏早期诊断方法和有效的治疗手段；有些疾病虽然能被诊治，但由于患者方面多种原因，未能及时就诊，或者就诊时症状和体征没有表现出来，或者虽有表现但不典型；或者有些疾病的病情特别复杂，或十分罕见而未被正确诊治；或者有些疾病发展特别迅速，尚未被检查和治疗就发生急骤死亡等。目前国内外一致承认医疗确诊率仅为70%，各种急症抢救的成功率也只在70%~80%之间，许多病症是现代医学科学技术能够预见但却不能避免和防范其不良后果的，如果患者和家属缺乏相应的医学常识，一旦出现这些情况下的不良医疗后果，常会想到是医疗机构或医务人员的过失行为引起的，因此，必须提高社会公众对医学科学的认识，正确认识医学科学存在风险和局限性，正确认识健康和疾病的关系、医方和患方的关系，树立对个人和家庭健康负责的观念，培养一定的健康、疾病问题的判断力。

7.营造良好舆论氛围

和谐医患关系的构建，离不开社会的支持和理解，大众媒体在其中起着至关重要的作用。新闻媒体发挥舆论监督作用，构建和谐的舆论环境。舆论监督要坚持正确的导向，正确引导舆论是构建和谐医患关系的平台。医院及时向媒体提供准确、全面的信息，让其了解真实情况；同时，新闻媒体也必须具有高度的社会责任感，应从维护稳定、促进和谐的高度，坚持正面引导，弘扬主旋律，坚持新闻报道的全面、客观、公正、科学原则，营造全社会尊重科学、尊重生命、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围，促进医患间的相互理解。

8.完善医患纠纷处理机制，建立医患纠纷第三方调解机制

目前医患纠纷的处理路径有三种：一是医患双方自行协商解决。协商解决具有低成本、效率高等优点。通过协商解决达成的协议往往更具有持久性，更容易得到当事人的自愿履行。二是向卫生行政主管部门反映，由其处理。三是向法院起诉，这是所有医患纠纷的最终解决方式，对于不想通过调解解决或者对调解解决结果不满意的医患纠纷，都可以通过医疗诉讼的方式解决。

除了以上三种方式外，建议建立诉讼和非诉讼联动机构，形成多元化医疗纠纷处理格局。可以借鉴和发展仲裁、民间调解、专业调解等方式。如，引入第三方调解机制，即医疗纠纷人民调解委员会（简称医调会）。该委员会隶属于司法部门，由具有临床医学、药学、法学等方面专家人员组成，和卫生行政部门没有隶属关系，作为医疗纠纷的缓冲地带，可控制医疗纠纷恶性升级。我国部分省市已经引入了第三方调解机制，并取得了一定成效。法院应该成为非诉讼解决机构的坚实后盾，在目前的法律框架中，调解协议仍为合同类文件，法院应该鼓励和支持非诉讼医疗纠纷解决机构的工作，尊重这些机构在纠纷解决中适用的行业惯例与行政规范，避免轻率撤销他们的处理。[7]

9.贯彻公平公正原则，完善法制建设

目前，我国调整医患关系的法律有《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等。这些法律大多只是对医疗机构和医护工作人员的权利和义务作出了规范，而对医患关系双方之间的关系该如何界定没有具体的规定，更没有给医患关系一个准确的定位。由于立法上的原因，导致司法上也呈现出混乱的局面。同一类医疗纠纷适用不同的法律，赔偿金额出现天壤之别，不仅浪费诉讼资源，也降低了司法救济的威信，影响法律的严肃性，往往还会进一步激化医患矛盾。因此，国家立法机关应加快理顺卫生法律法规之间的关系，尽快制订与形势发展相适应的有关医疗纠纷处理，医务人员人身安全保障、医疗场所治安保护等方面的法律法规。国家执法机关需要加大对干扰和破坏医疗单位工作秩序、侵害医务人员事件的依法处理力度。深化医疗事故鉴定方式改革，确保医疗纠纷处理的公正、公平性，对医院和患者权益的进行双方面的保护。[8]尽快完善各种医疗法规，使医患之间有明确的责任和义务，对医患利益调节与平衡的主体、手段、方式、程序等作出具体的可操作的规定，这是构建和谐医患关系的重要保障。

［1］王琳.构建和谐医患关系的政府职责［J］.医院管理论坛，2009（06）：9.

［2］王明旭主编.医患关系学.北京：科学出版社，2008：51.

［3］袁琳.论政府在构建和谐医患关系中的责任［D］.河北师范大学，2012：26.

［4］庄一强.医患关系思考与对策.北京：中国协和医科大学出版社，2007：132.

［5］乐虹.当代医患关系及纠纷防控新思维.北京：科学出版社，2011：188.

［6］吕兆丰，王晓燕，鲁杨，吴利纳.构建和谐医患关系政府任重道远［J］.中国医学伦理学，2008（06）：41.

［7］杨秀玲，吴维民.政府主导社会参与构建和谐医患关系［J］.视听，2012（06）：75.

［8］谷满意.医患关系：政府、医院管理、医生与患者四者之间的协调［J］.宁夏党校学报，2013（01）：86.