连续间置空肠储袋代胃术的临床应用

张鹏飞，秦 伟，张 凯

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性，男女之比约2∶1。平均死亡年龄为61.6岁[1]。手术治疗是胃癌最有效的治疗方法，胃癌根治术包括根治性远断或近端胃大部切除术和全胃切除术，其中根治性全胃切除术后消化道重建的方法较多，常用的有食管空肠Roux-en-Y法、食管空肠袢式吻合法、连续间置空肠代胃法等[2]。2008年3月至2012年10月，我院对76例胃癌全胃切除术患者，选择不同的术后消化道重建方式，对比不同术式的并发症、Visick分级指数及营养指标，现就对比结果及治疗体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年3月至2012年10月实施全胃切除术的患者76例，其中男48例，女28例；年龄53～82岁，平均65.3岁。癌肿位于贲门20例，胃体26例，胃上部22例，弥漫性胃癌8例。患者术前均有胃镜及病理检查，术前检查无远处器官转移。

1.2 分组情况 行全胃切除术，行连续间置空肠储袋代胃32例为A组，Roux-en-Y消化道重建20例为B组，Roux-en-Y+空肠储袋消化道重建24例为C组。

1.3 连续间置空肠储袋代胃术的手术步骤 距Treitz韧带约40 cm处选择约35 cm空肠肠袢，将空肠袢对折，预备与十二指肠残端吻合的空肠袢略长3 cm，用直线切割吻合器建立储袋。采取结肠后位，注意空肠袢系膜的张力，勿发生扭曲。用25 mm管型吻合器行空肠-十二指肠侧-端吻合，随后于空肠储袋的底部用25 mm管型吻合器与食管下端行侧-端吻合。将位于储袋与十二指肠吻合口远端的空肠行第二个侧侧吻合，并用7-0丝线于第二个空肠侧-侧吻合口近端约2 cm处将肠管结扎，借此阻断肠内容物通过。

2 结果

对比3组患者的术后并发症及术后1年的生活质量，营养状况等，具体数据见表1～3，结果显示，A组患者的术后并发症发生率明显低于B、C两组患者。A组患者术后1年的Visick分级指数及营养指标均明显好于B、C两组患者。

表1 3组患者术后并发症的比较[例(%)]

表2 术后1年3组患者Visick分级指数的比较[例(%)]

表3 术后1年3组患者饮食情况及营养指标比较

3 讨论

3.1 消化道重建方式的选择 全胃切除术后，消化道重建方式虽被不断改进，但基本术式有两种：袢式食管-空肠吻合术和Roux-en-y食管-空肠吻合术及衍生术式。前者防返流效果差，术后产生难以耐受的返流性食管炎，在临床上已渐趋少用[3]。后者因操作简单，防返流等优点，被临床所采用。但该术式中，十二指肠被旷置，食物不经过正常的生理性通道，造成患者术后消化吸收不良，进食和营养状态不满意；另外，在构建Roux-en-y代胃结构或以Roux-en-y为基本结构在行空肠间置时，空肠被横断，导致代胃段空肠运动紊乱，并由此产生的RS综合征(Roux-en-y滞留综合征)被外科界关注。胃肠道神经生理学研究表明，推动食物消化的原动力——消化道的节律性运动，是通过位于胃大弯侧和小肠近端的Cajal细胞启动，再经由位于消化道肌间连续的网状神经传导系统向下游传播而实现的[4]。而截断空肠的消化道重建方式无疑破坏了这种神经传导的连续性，这可能是导致全胃术后部分患者消化吸收功能障碍的主要原因。重建消化道既要具有一定的代胃和防返流作用，更应重视其神经-肌肉功能连续性的保持和恢复食物通过十二指肠的生理通道的作用。本研究中，A组与B组、C组相比，其突出的优点是在不切断代胃空肠的前提下重建消化道，避免肠道运动功能紊乱的发生，从而降低了术后并发症的发生率，提高了患者术后的生活质量。

3.2 连续间置空肠储袋代胃术的优点 (1)操作简便：在不截断空肠的前提下，通过上提近端空肠，以器械法依次完成食管-空肠端侧吻合，十二指肠-空肠端侧吻合和空肠-空肠侧-侧吻合，缩短了手术时间，使因重建术式本身所带来的损伤大大降低；(2)易于推广：术式本身技术难度低，易于掌握，可在有普外科建制的各级医院开展；(3)防返流作用明显：由于在食管和十二指肠间间置了35 cm的空肠段，在兼顾储袋功效的同时，减少了消化液返流对食管的刺激，亦减少了倾倒综合征的发生。这一点从另一项回顾性研究结果中也得到证实[5]；(4)符合生理特征：由于保留了食物通过十二指肠，更保留了消化道神经传导的连续性，减少了术后消化吸收功能障碍的发生；(5)适度结扎，一举两得：在大量动物试验的基础上，创新性的引入适度结扎空肠的概念，既保存了消化道神经传导通路的完整，又杜绝了消化液上行对吻合口及食管的刺激和食糜分流所致的十二指肠通过减少[6]，以巧取胜。

综上所述，连续间置空肠储袋代胃术即保留了代胃肠管神经-肌肉功能的连续性，避免肠管运动的紊乱，减少腹胀等并发症，又防止食物返流，避免返流性食管炎的发生；另一方面，适度的功能性代胃使食物经过十二指肠，即防止倾倒综合症的发生，又促进消化液和消化道激素的分泌，提高术后患者的生存质量。目前，该术式已在国内数十家单位推广使用，取得了良好的临床效果。

参考文献：

[1] 吴亮亮,张汝鹏.全胃切除术后4种消化道重建术的比较分析[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(12):13-16.

[2] 薛英威,王宽,马岩,等.胃底贲门癌新术式的临床应用及观察[J].中国实用外科杂志,2009,29(10):871-872.

[3] 孔大陆,张高嘉,王家昌,等.间置空肠代胃术的临床应用(附202例报告)[J].中国肿瘤临床,2007,34(10):550-552.

[4] Pan Y,Li Q,Wang DC,et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy:A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Sur Oncol,2008,34(1):17-22.

[5] 郝希山,李强,张忠国.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(2):89-92.

[6] 梁寒,郝希山.胃癌术式对患者术后营养的影响[J].中国肿瘤临床,2007,34(12):716-720.